Приложение 6. Извещение на умершего от СВК

Приложение 6

Извещение на умершего от СВК

в ________________________ в 20_____году

Субъект Российской Федерации

      1. Название учреждения, где зарегистрирован летальный исход ___________________

      _______________________________________________________________________________

      2. Ф.,И.,О. умершего __________________________________________________________

      3. Дата рождения (число, месяц, год) __________________________________________

      4. Первичный диагноз __________________________________________________________

      5. Окончательный диагноз ______________________________________________________

      6. Дата смерти ________________________________________________________________

      7. Причина смерти _____________________________________________________________

      8. Патолого-анатомический диагноз _____________________________________________

      9. Лабораторное подтверждение случая СВК:

          дата обследования ________________ результат ______________________________

      10. Результаты эпидемиологического расследования:

                                                           /--\     /--\

      - наличие краснухи у матери в период беременности да |  | нет |  |

                                                           \--/     \--/

                                                           /--\     /--\

      - ее лабораторное подтверждение                   да |  | нет |  |

                                                           \--/     \--/

      - срок беременности в период заболевания краснухой ____________________________

      Главный врач ЛПУ _______________________

      Дата ________________________