Приложение 4. Ежегодный список всех зарегистрированных случаев полиомиелита и острых вялых параличей (ОВП). Список всех зарегистрированных случаев полиомиелита и ОВП на административной территории

Приложение 4

                    Ежегодный список всех зарегистрированных случаев полиомиелита

                                    и острых вялых параличей (ОВП).

    Список всех зарегистрированных случаев полиомиелита и ОВП в _________________________________

                                                                  (административная территория)

ЭПИД N: (1)

Код района (2)

Ф.Л.,0. (3)

Пол (4)

Дата (5)

Возраст (лет) (7)

Дата (5)

ОПВ план. (9)

ОПВ допол. (10)

Даты (5)

Локал. парал. (16)

Темп. в начале (17)

Быстрое начало (18)

Асимм. парал. (19)

Дата (5)

Рез. ПО (21)

Лаб. N

Лаб. результаты

Окон клас. (25)

Клин, диагн. (26)

рожден. (6)

начала пар. (8)

последи. ОПВ (11)

регистр. (12)

расслед. (13)

Ф1 (14)

Ф2 (15)

ПО (20)

Ф 1 (22)

Р1 (23)

Р2 (23)

РЗ (23)

нпэВ (24)

Главный врач _____________________

                   (подпись)

             "___" ____________ г.

             В ___________________

Список всех зарегистрированных случаев полиомиелита и ОВП (продолжение)

(1)	Индивидуальный идентификационный номер (эпидномер). Присваивается при первичной регистрации.
(2)	Код района (2-й административный уровень), где находился больной в момент начала заболевания.
(3)	Фамилия, имя.
(4)	Пол (1 = муж, 2 = жен, 9 = не известно).
(5)	Даты: день/месяц/год (ДД/ММ/ГГГГ). Примечание: 4-значный формат года.
(6)	Дата рождения. Дата рождения или возраст должны представляться при первой регистрации, даже предварительной.
(7)	Возраст (количество полных лет). Обязательно, если не известна дата рождения. Для детей до 1 года жизни указывается "0", до двух лет - "1" и т.д. Представляется при регистрации.
(8)	Дата начала паралича. Представляется при первой регистрации, даже если данные предварительные.
(9)	Число доз ОПВ (любой полиовирусной вакцины), полученных в ходе плановой иммунизации по данным прививочной документации или "со слов".
(10)	Число дополнительных доз ОПВ.
(11)	Дата получения последней дозы полиовакцины.
(12)	Дата первого сообщения о случае в органы общественного здравоохранения.
(13)	Дата эпидемиологического расследования органами общественного здравоохранения.
(14)	Дата взятия первого образца стула от этого больного.
(15)	Дата взятия второго образца стула от этого больного.
(16)	Место паралича: 0 = только лицо, 1 = конечности, 2 = конечности и дыхательные мышцы (бульбарный), 3 = только бульбарный, 4 = конечности и лицо, 9 = не известно. Обязательно при первичной регистрации, даже если данные предварительные.
(17)	Наличие повышенной температуры в начале паралича: 1 = да, 2 = нет, 9 = не известно.
(18)	Быстрое начало паралича (в течение 4 дней): 1 = да, 2 = нет, 9 = не известно.
(19)	Асимметрия параличей: 1 = да, 2 = нет, 9 = не известно.
(20)	Дата повторного клинического осмотра.
(21)	Результат повторного клинического осмотра через 60 дней: 1 = остаточные параличи, 2 = нет остаточных параличей, 3 = потерян для наблюдения, 4 = умер до повторного осмотра.
(22)	Лабораторный номер для первого образца стула.
(23)	Изолированы полиовирусы (Р1 = Тип 1; Р2 = Тип 2; Р3 = Тип 3): 1 = да, дикий,