Приложение 6. Направление на лабораторное (вирусологическое) исследование проб фекалий от больного полиомиелитом, острым вялым параличом

Приложение 6

Направление
на лабораторное (вирусологическое) исследование проб фекалий от больного полиомиелитом, острым вялым параличом

Эта форма должна прилагаться к образцам фекалий, посылаемым в лабораторию
Раздел 1 должен быть заполнен лицом, отправляющим материалы
Ф.,И.,О. больного						Эпид. N
Адрес
Район						Область
				День		Месяц			Год
Дата рождения*
Дата начала паралича
Дата взятия первого образца фекалий
Дата взятия второго образца фекалий
Дата отправки первого образца фекалий
Дата отправки второго образца фекалий**
Сведения о прививках:
Количество прививок (ИПВ или ОПВ, полученных при плановой иммунизации) указать даты, серии ОПВ:
Дата последней прививки ОПВ
Предварительный клинический диагноз:
Образцы направлены:
Название учреждения, отправившего образцы
Ф.,И.,О., должность лица, отправившего материал
Телефон
Факс
E-mail
По адресу
Тел.
* Если неизвестна, укажите возраст в месяцах.
** Если образцы отправляются в разные дни, заполните форму на каждый образец отдельно.
Раздел 2. Должен быть заполнен вирусологом в лаборатории. Копию заполненной формы необходимо направить должностному лицу, ответственному за полиомиелит на территории, и отправителю материала. Одна копия формы должна оставаться в лаборатории.
День/Месяц/Год
Дата поступления в лабораторию первого образца
Дата поступления в лабораторию второго образца
Состояние первого образца при поступлении в лабораторию		Хор.					Плохое			Не изв.
Состояние второго образца при поступлении в лабораторию		Хор.					Плохое			Не изв.
Результаты исследования первого образца направлены должностному лицу, ответственному за полиомиелит на территории							День/Месяц/Год
Изолирован полно тип 1			Да, дикий		Да, вакц.		Да, в работе	Смесь		Нет	Не иссл.
Изолирован полио тип 2			Да, дикий		Да, вакц.		Да, в работе	Смесь		Нет	Не иссл.
Изолирован полио тип 3			Да, дикий		Да, вакц.		Да, в работе	Смесь		Нет	Не иссл.
Неполиоэнтеровирусы			Да				Нет			Не исслед.
Результаты исследования второго образца направлены должностному лицу, ответственному за полиомиелит на территории							День/Месяц/Год
Изолирован полио тип 1			Да, дикий		Да, вакц.		Да, в работе	Смесь		Нет	Не иссл.
Изолирован полио тип 2			Да, дикий		Да, вакц.		Да, в работе	Смесь		Нет	Не иссл.
Изолирован полио тип 3			Да, дикий		Да, вакц.		Да, в работе	Смесь		Нет	Не иссл.
Неполиоэнтеровирусы			Да				Нет			Не иссл.
Подпись вирусолога
* Критерии "хорошего" состояния образцов: достаточный объем, не протекают и не высохшие, индикатор или наличие льда указывают на то, что обратная "холодовая цепь".
** Выделен полиовирус, проводится внутритиповая дифференциация.
*** Смесь "дикого" и вакцинного (Себин подобный) вирусов одного и того же типа.

Врач вирусолог ____________________________________________

                        (указать учреждение)

Ф.,И.,О.                                          (подпись)

Дата заполнения