Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 марта 2008 г. N 15-3/961-09 О принятии мер по недопущению случаев внутривенного введения гипертонического раствора натрия хлорида вместо изотонического раствора натрия хлорида и глюкозы
Письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ
от 28 марта 2008 г. N 15-3/961-09
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации сообщает, что в последние десять лет зарегистрированы случаи внутривенного введения вместо раствора глюкозы растворов сернокислой магнезии и новокаина, закончившиеся летальными исходами.
В Архангельской областной детской клинической больнице из за# ошибочного внутривенного введения гипертонического раствора натрия хлорида (10%) умер новорожденный ребенок в октябре 2007 года.
Гипертонический раствор натрия хлорида является крайне опасным медикаментом в случае ошибочного внутривенного введения. Его внешнее сходство с изотоническим раствором натрия хлорида и глюкозы, широко используемыми для инфузионной терапии в соматических и хирургических стационарах, может служить причиной его ошибочного введения вместо указанных медикаментов. Вероятность ошибочного внутривенного введения гипертонического раствора натрия хлорида вместо изотонического раствора натрия хлорида и глюкозы возрастает, если растворы хранятся в одинаковой таре, в одном и том же месте и с одинаковыми этикетками. Вместе с тем, необходимость в применении гипертонического раствора натрия хлорида детям в соматических отделениях возникает крайне редко.
С учетом изложенного, полагаем целесообразным принять необходимые меры по недопущению подобных случаев и рекомендуем обеспечить хранение гипертонического раствора натрия хлорида только в отделениях интенсивной терапии и хирургических отделениях, отдельно от других, более широко используемых инфузионных растворов. При этом, флакон с гипертоническим раствором натрия хлорида должен иметь внешний вид, максимально отличающий его от физиологического раствора натрия хлорида (размер флакона, цвет крышки, цвет этикетки и т.д.), а не только отличаться малозаметной маркировкой на этикетке.
Одновременно просим усилить контроль за оказанием медицинской помощи детям в муниципальных и государственных учреждениях здравоохранения.
|
Директор Департамента |
О.В. Шарапова |
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Сообщается, что в последние десять лет зарегистрированы случаи внутривенного введения вместо раствора глюкозы растворов сернокислой магнезии и новокаина, закончившиеся летальными исходами. Такие ошибки обусловлены внешним сходством гипертонического раствора натрия хлорида с изотоническим раствором натрия хлорида и глюкозы, широко используемым в терапевтических целях. Кроме того, зачастую указанные растворы хранятся в одинаковой таре, в одном и том же месте и с одинаковыми этикетками.
В связи с этим Минздравсоцразвития России рекомендует обеспечить хранение гипертонического раствора натрия хлорида только в отделениях интенсивной терапии и хирургических отделениях, отдельно от других инфузионных растворов. При этом, флакон с таким раствором должен иметь внешний вид, максимально отличающий его от физиологического раствора натрия хлорида (размер флакона, цвет крышки, цвет этикетки и т.д.), а не только отличаться малозаметной маркировкой на этикетке.
Письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 марта 2008 г. N 15-3/961-09
Текст письма официально опубликован не был