Приложение 4. Направление на лабораторное исследование

Приложение 4

Направление на лабораторное исследование

Раздел 1 должен быть заполнен лицом, отправляющим материалы.

Эта форма должна прилагаться к образцам фекалий, посылаемым в лабораторию.

Раздел 2 должен быть заполнен вирусологом в лаборатории.

Копию заполненной формы необходимо направить должностному лицу, ответственному за полиомиелит на территории и отправителю материала. Одна копия формы должна оставаться в лаборатории.

Сопроводительный документ

(заполняется на бланке организации)

ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в ____________________ (наименование субъекта Российской Федерации) направляет материал для исследования на полиомиелит в Региональный центр эпиднадзора за ПОЛИО/ОВП.

Поезд (рейс, автобус и т.д.) ________________ вагон ____________

Дата отправления _____________ время отправления ____________

Пункт назначения _____________ время прибытия ______________

Главный врач ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии"

Ф., И., О.

Занимаемая должность сопровождающего лица