Раздел 1, заполняемый лицом, отправляющим материалы

Раздел 1
Ф., И., О. больного		Эпид. N
Адрес
Район		Область
			День	Месяц	Год
Дата рождения*
Дата начала паралича
Дата взятия первого образца фекалий
Дата взятия второго образца фекалий
Дата отправки образцов**
Сведения о прививках
Количество прививок (ИПВ или ОПВ, полученных при плановой иммунизации)
указать даты, серии ОПВ
Дата последней прививки ОПВ
Предварительный клинический диагноз
Образцы направлены
Название организации, отправившей образцы
Ф., И., О., должность лица, отправившего материал
Телефон
Факс
E-mail
По адресу	Тел. N
* Если неизвестна, укажите возраст в месяцах.
** Если образцы отправляются в разные дни, заполните форму на каждый образец отдельно