Приложение 1А. Сведения о проведении аудиологического скрининга новорожденному в родовспомогательном учреждении

                                                           Приложение 1А

                                Сведения

        о проведении аудиологического скрининга новорожденному в 

                     родовспомогательном учреждении

Наименование учреждения:

Адрес учреждения:

Пациент (мать ребенка)

Фамилия: _________________ Имя: ______________ Отчество: ______________

Дата рождения ребенка ________________ Пол ребенка: ____________

Адрес:

Наименование субъекта __________________ Населенный пункт _____________

улица ___________________, дом _________ кв. ___________

Дата обследования _______________

Результат обследования (отоакустическая эмиссия не зарегистрирована) __

                       (отоакустическая эмиссия зарегистрирована) _____

Обследование проводил: Фамилия ___________ Имя _______ Отчество _______

Должность ____________________

Обследование не прошел (указать причины) ______________________________

* Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):

Отсутствие

Отягощенная наследственность

Наследственная синдромальная патология

Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности

Токсикозы беременности

Тяжелая анте- и интранаталъная гипоксия плода

Асфиксия новорожденного

Глубокая степень недоношенности

Переношенность

Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении

Врожденная патология челюстно-лицевого скелета

Внутричерепная родовая травма

Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС

Тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС

Гемолитическая болезнь новорожденного

Стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия

Использование для лечения новорожденного ребенка лекарственных

препаратов с потенциальным ототоксическим эффектом