Приложение 1Б. Сведения о проведении аудиологического скрининга новорожденному в детской поликлинике

                                                           Приложение 1Б

                                Сведения

        о проведении аудиологического скрининга новорожденному

                           в детской поликлинике

Наименование учреждения:

Адрес учреждения:

Фамилия: _________________ Имя: ______________ Отчество: ______________

Номер истории развития ребенка: _____________

Дата рождения ребенка _______________ Пол ребенка: ___________

Адрес:

Наименование субъекта __________________ Населенный пункт _____________

улица ___________________, дом _________ кв. ___________

Дата обследования _______________

Результат обследования (отоакустическая эмиссия не зарегистрирована) __

                       (отоакустическая эмиссия зарегистрирована) _____

Обследование проводил: Фамилия ___________ Имя _______ Отчество _______

Должность ____________________

Обследование не прошел (указать причины) _____________________________

* Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):

Отсутствие

Отягощенная наследственность

Наследственная синдромальная патология

Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности

Токсикозы беременности

Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода

Асфиксия новорожденного

Глубокая степень недоношенности

Переношенность

Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении

Врожденная патология челюстно-лицевого скелета

Внутричерепная родовая травма

Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС

Тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС

Гемолитическая болезнь новорожденного

Стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия

Использование для лечения новорожденного ребенка лекарственных

препаратов с потенциальным ототоксическим эффектом