Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 1Б
Сведения
о проведении аудиологического скрининга новорожденному
в детской поликлинике
Наименование учреждения:
Адрес учреждения:
Фамилия: _________________ Имя: ______________ Отчество: ______________
Номер истории развития ребенка: _____________
Дата рождения ребенка _______________ Пол ребенка: ___________
Адрес:
Наименование субъекта __________________ Населенный пункт _____________
улица ___________________, дом _________ кв. ___________
Дата обследования _______________
Результат обследования (отоакустическая эмиссия не зарегистрирована) __
(отоакустическая эмиссия зарегистрирована) _____
Обследование проводил: Фамилия ___________ Имя _______ Отчество _______
Должность ____________________
Обследование не прошел (указать причины) _____________________________
* Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):
Отсутствие
Отягощенная наследственность
Наследственная синдромальная патология
Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности
Токсикозы беременности
Тяжелая ан
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.