Приложение N 3. Личная карточка слушателя цикла повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 13 марта 2009 г. N 112

                        ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА СЛУШАТЕЛЯ

            цикла повышения квалификации и профессиональной

     переподготовки врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров

                    участковых, врачей общей практики

                             ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

          /--------------------------\       /--------------------\

Фамилия   |                          |   Имя |                    |

          \--------------------------/       \--------------------/

          /-------------------\

Отчество  |                   |

          \-------------------/

              /---------------------------------------------------\

Дата рождения |                                                   |

              \---------------------------------------------------/

                            (день, месяц, год)

                  /-------------------\         /-----------------------\

Документ,         |                   |         |                       |

удостоверяющий    \-------------------/         \-----------------------/

личность            (серия/номер)                    (дата выдачи)

      /-----------------------------------------------------------------\

Выдан |                                                                 |

      \-----------------------------------------------------------------/

       (наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)

Адрес места жительства по документу, удостоверяющему личность:

Почтовый индекс	Адрес

                 /------------------------------------------------------\

Место работы     |                                                      |

                 \------------------------------------------------------/

                             /-------------------------------------\

Должность                    |                                     |

на момент заполнения         \-------------------------------------/

                  ТЕКУЩИЙ ЦИКЛ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ И

                     ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПЕРЕПОДГОТОВКИ

Специальность:

_________________________________________________________________________

                    040122 "Терапия" (участковый терапевт);

                    040201 "Педиатрия" (участковый педиатр);

                    040110 "Общая врачебная практика" (семейная медицина)

Дата		Форма обучения (очная, очно-заочная)	Количество часов	Наименование образовательного учреждения	Документ об окончании обучения
начала обучения	окончания обучения				наименование	серия, номер	дата

Орган управления   здравоохранением   субъекта   Российской   Федерации,

направивший слушателя на  повышение  квалификации   и   профессиональную

переподготовку

                                                  /---------------------\

Стаж работы в первичном звене здравоохранения     |                     |

на момент заполнения                              \---------------------/

            РАНЕЕ ПРОВЕДЕННЫЕ ЦИКЛЫ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ И

                    ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПЕРЕПОДГОТОВКИ

Дата		Форма обучения (очная, очно-заочная)	Количество часов	Наименование образовательного учреждения	Документ об окончании обучения
начала обучения	окончания обучения				наименование	серия, номер	Дата выдачи
Специальность:

Источник финансирования:

_________________________________________________________________________

Дата начала обучения* "____"________________200__ г.

Дата окончания обучения** "____"________________200__ г.

ФИО

исполнителя______________________________________________________________

Должность исполнителя____________________________________________________

______________________________

* Заполняется в электронном виде в течение 5 дней после начала очередного цикла повышения квалификации и профессиональной переподготовки.

** Заполняется в электронном виде в течение 5 дней после завершения цикла повышения квалификации профессиональной переподготовки. Бумажный носитель отправляется в адрес Минздравсоцразвития России.