Приложение 4. Форма Р-4 "Аварии с 2004" - "Сведения о лицах, пострадавших от радиационного воздействия и подвергшихся радиационному облучению в результате радиационных аварий и инцидентов, произошедших с 2004 г."

Приложение 4

Форма Р-4 "Аварии с 2004"

Сведения
о лицах, пострадавших от радиационного воздействия и подвергшихся радиационному облучению в результате радиационных аварий и инцидентов, произошедших с 2004 г.

Отчетный год 2007
Наименование организации, ОКАТО		ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии"
Почтовый адрес	197125, Санкт-Петербург,

N п/п	Сведения о лицах						Сведения об облучении
	Идентификаторы
	Цифровые				Прочие		Эффективная доза, мЗв			Эквивалентная доза, мЗв
	ФИО	Дата рождения	Статус*(1)	Дата инцидента	Профессия*(4)	Пол (м, ж)	Вид ИИ*(2)	Доза от внешнего облучения	Доза от внутреннего облучения	Часть тела *(3)	Доза
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1	Манов Илья Григорьевич	02.02.1942	1	02.03.2005	Дозиметрист	м	2	125.25
2	Семенова Ольга Павловна	02.02.1966	6	04.05.2006	Население	ж	2	6.00

*(1) - статус работника: 1 - работал весь отчетный год; 2 - прикомандирован в отчетном году (дозы указываются за все время прикомандирования);

3 - уволился (дозы указываются с начала года до увольнения); 4 - вышел на пенсию; 5 - умер, 6 - население.

*(2) -вид ионизирующего излучения (ИИ); 1 - рентгеновское; 2 - ; 3 - ; 4 - -излучение; 5 - нейтронное; 6 - другое; 7 - поступление радионуклидов в организм.

*(3) - часть тела: 1 - хрусталик; 2 - кожа; 3 - кисти, стопы.

*(4) - указывается профессия в соответствии с утвержденным перечнем, для граждан пострадавших вне производства производится запись "население".

Руководитель организации   Савельев Иван Иванович           ________________________

                                     (Ф.И.О.)                        (подпись)

Должностное лицо,

ответственное за

составление формы        ____________________________      ______________________  _________________

                                  (должность)                     (Ф.И.О.)             (подпись)

                                    (812)-245-56-74            "_____"______________ 20____год

                             (номер контактного телефона)       (дата составления документа)