Приложение 1. Извещение о неблагоприятной побочной реакции (нпр) лекарственного средства или отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта

Приложение 1

                                     Извещение

 о неблагоприятной побочной реакции (нпр) лекарственного средства или отсутствии

                       ожидаемого терапевтического эффекта

/--\ Сообщение | | первичное \--/

/--\ | | повторное (дата первичного ____________) \--/

Врач или другое лицо, сообщающее о НПР ФИО: Должность и место работы: Адрес учреждения: Телефон: Подпись: Дата:

ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ Инициалы: /--\ /--\ Лечение: | | амбулаторное | | стационарное \--/ \--/ N амбулаторной карты или истории болезни ___ Возраст: _____ /--\ /--\ Пол: | | M | | Ж \--/ \--/ Вес (кг): _____________

Лекарственное средство (ЛС), предположительно вызвавшее НПР

Международное непатентованное название (МНН)

Торговое название (ТН)

Производитель, страна

Номер серии

Путь введения

Суточная доза

Дата начала терапии

Дата обнаружения ПД

Показание

/ /

/ /

Другие лекарственные средства, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению) Укажите "НЕТ", если других лекарств пациент не принимал

МНН

ТН

Путь введения

Дата начала терапии

Дета прекращения терапии

Показание

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

НПР, предположительно связанные с приемом лекарственного средства

Диагноз и/или симптомы:

Дата начала НПР: _______/_______/_______ Дата разрешения: _______/_______/_______

Предпринятые меры: /--\ /--\ | | Без лечения | | Отмена подозреваемого ЛС \--/ \--/ /--\ /--\ | | Снижение дозы подозреваемого ЛС | | Отмена сопутствующего лечения \--/ \--/ /--\ /--\ | | Лекарственная терапия | | Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое \--/ \--/ вмешательство)

Дополнительная лекарственная 1. терапия (если понадобилась) 2. 3.

Исход: /--\ /--\ | | выздоровление без последствий | | госпитализация или ее продление \--/ \--/ /--\ /--\ | | угроза жизни | | инвалидность \--/ \--/ /--\ /--\ | | состояние без динамики | | рождение ребенка с врожденной аномалией \--/ \--/ /--\ /--\ | | смерть | | не известно \--/ \--/

Значимая дополнительная информация, включая анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия. Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации. Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.