Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 4 мая 2009 г. N 01/6053-9-32 "О направлении краткого руководства по профилактике и смягчении последствий от пандемического гриппа в сообществах с низким уровнем ресурсов"

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека направляет краткое руководство по материалам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) "Профилактика и смягчение последствий от пандемического гриппа в сообществах с низким уровнем ресурсов (средств)" для использования в работе.

Руководитель

Г.Г. Онищенко

Профилактика и смягчение последствий от пандемического гриппа в сообществах с низким уровнем ресурсов (средств)

Это краткое руководство исходит из документа ВОЗ "Подготовка к пандемическому гриппу и смягчение последствий среди беженцев и перемещенного населения: рекомендации ВОЗ для гуманитарных агентств", Второе издание, 2008

Ключевые принципы

1. Здравоохранительные меры, применяемые людьми и сообществами, такие как соблюдение дистанции, респираторные правила, гигиена рук и проветривание жилищ, являются в настоящее время самые простыми для уменьшения или задержки роста заболеваемости, вызванной пандемическим гриппом.

2. В случае умеренной стадии болезни, за пациентами необходимо организовать поддерживающий уход на дому со стороны назначенного органа и только того, который может направлять пациентов в учреждения здравоохранения в случае ухудшения или развития опасных признаков. Необходимо осуществлять изоляцию больных людей от здоровых, со строгим следованием респираторным правилам, а также меры гигиены.

3. При лечении должны применяться правила отделения больных от здоровых, изоляции, установления приоритетов использования антивирусных препаратов и средств индивидуальной защиты (СИЗ) исходя из риска контакта с инфекцией. Также необходимо применять методы управления пациентами для сосредоточения усилий на наиболее эффективных мерах по вмешательству для снижения смертности и дальнейшей заболеваемости.

1. Ключевые меры предупреждения болезни для людей и сообществ

Общественная дистанция (быть на расстоянии руки от окружающих, избегая больших скоплений людей), респираторные правила (повязка при кашле и чихании), гигиена рук, и проветривание жилищ, которые являются самыми эффективными и наиболее рекомендуемыми здравоохранительными мерами.

Как только широко распространяются случаи пандемического гриппа в сообществе, объективные данные и опыт говорят о том, что вмешательства по изоляции пациентов и карантину контактировавших лиц являются неэффективными, не позволяют надлежащим образом использовать ограниченные ресурсы здравоохранения, а также являются социально подрывными.

Больным людям необходимо в максимально возможной степени обеспечить уход на дому со стороны назначенного органа (с соответствующими инструкциями ухода на дому, сообщенными заранее), и информировать их о том, чтобы они, во избежание нанесения вреда работе учреждениям здравоохранения, не посещали эти учреждения, если только их состояние не ухудшится или не начнут развиваться опасные признаки (см. примечание руководства ниже). Поддерживающий уход включает постельный режим, питье, жаропонижающие препараты, антибиотики по предписано, и хорошее питание.

ВОЗ рекомендует использовать маски, исходя из степени риска, включая частоту контакта с инфекцией и близости контакта с потенциально инфицированными людьми. Рекомендации по использованию масок медицинскими и другими работниками, а также дома описаны ниже в частях 2 и 3. Ежедневное использование масок в общественных местах должно быть разрешено, но, как ожидается, это не окажет влияние на предотвращение болезни.

2. Управление пациентами

- цели управления пациентами - обеспечение поддерживающего медицинского ухода для уменьшения смертности и минимизации передачи болезни.

- При ограниченных ресурсах будет необходимо отделить здоровых пациентов от больных для лечения во время пандемии, чтобы максимизировать действия доступного лечения.

- Предоставление значимых медицинских услуг следует продолжать, в то время как избирательные и несущественные медицинские услуги следует временно приостановить.

- Наиболее вероятно, что управление пациентами будет проводиться в двух отличных условиях: в учреждениях здравоохранения и дома.

Управление пациентами в учреждениях здравоохранения

- 1 Критерии приема могут измениться в зависимости от наличия свободных коек, но должны иметься резервы для серьезных случаев заболевания, что обеспечит наилучшее лечение.

- 2 При более умеренной болезни для амбулаторного лечения, лицо, осуществляющее уход (предпочтительно член семьи), должен быть по возможности зарегистрирован, чтобы обеспечить медицинское обслуживание больного пациента своими силами, если пациента выписывают.

- 3 Медицинские учреждения должны быть готовы к большому числу больных и большому объему поддерживающего ухода, и должны планировать свою деятельность исходя их этого. По текущим оценкам, учреждения должны ожидать, что до 10% от заболевших может потребоваться стационарное лечение. На населении в 10 000 цифра составляет 500-600 человек, требующих стационарного лечения для одного только гриппа в течение 2-3 месяцев, или приблизительно 6-10 пациентов в день. Это усредненные данные, служащие основой для расчетов. Отметьте, что число пациентов, заболевающих в неделю, возможно, не будет постоянным за весь период: вероятно, будет рост числа заболевших в неделю, достигающий пика в середине пандемии (4-8 недели) с сокращением после этого периода.

Необходимо обеспечить

- Разделение пациентов с респираторными синдромами от тех, у которых иные синдромы как для стационарных, так и для амбулаторных стадий лечения

- Доступность приема пациентов и критерии выписки (могут меняться в зависимости от лечебных мощностей)

- Доступность протокола управления ситуацией

- По возможности, протокол передачи (с надлежащим инфекционным контролем во время перевода пациента)

- Ограничения в передвижении в отдельной палате для респираторных заболеваний для пациентов с подозрением на пандемический грипп

- Максимальное удаление постелей и положения "голова-пальцы ног" пациентов в палатах, если пространство ограничено

- Надлежащее проветривание амбулаторных и стационарных зон

- Соблюдение стандартных мер предосторожности и мер по предотвращению образования воздушно-капельных выделений

- Использование СИЗ согласно риску контакта с инфекцией

Стационарное лечение в сообществах с низким уровнем средств должно включать:

- Лечение обезвоживания при помощи внутривенных или перорально вводимых жидкостей для регидратации

- Дополнительная кислородная терапия (по возможности) при помощи маски вместо носовых катетеров

- Антибиотики (орально или парентерально) при вторичных бактериальных инфекциях

- Безаспириновые антипиретики при боли и жаре

- Питательные добавки по необходимости

Примечание: для ВИЧ-инфицированных может быть сложно отличить пневмонию, вызванную условно-патогенными микроорганизмами, от пандемического гриппа

Антивирусные препараты снижают длительность вирусной инфекции и тяжесть заболевания при лечении больных пациентов, а также могут предупредить болезнь, если применяются для профилактики. Если доступны только ограниченные объемы лекарств, приоритетность должна основываться на предписаниях национальных протоколов.

В общем виде порядок приоритета использования антивирусных препаратов должен быть следующим:

- Лечение медицинских работников и другого значимого персонала

- Лечение заболевших лиц из данного сообщества

- Постконтактная профилактика для значимого персонала с незащищенным высоко опасным контактом с инфекцией

- Предконтактная профилактика для персонала первостепенного значения с возможным незащищенным высоко опасным контактом с инфекцией

Управление пациентами на дому

- Во время пандемии очень большому числу пациентов, являющимся в учреждения здравоохранения, понадобится лечение на дому. Доверенные представители сообщества должны быть заранее зарегистрированы медицинским учреждением для контроля передвижения лиц и для информирования нуждающихся в лечении и ухаживающих за ними лиц.

- Больных без тяжелых симптомов и признаков гриппа следует убеждать (через медицинские оповещения) оставаться дома, следовать установленным респираторным правилам (закрывать рот при кашле и чихании или кашлять/чихать в рукав) и гигиене рук, а также ограничивать близкие контакты (примерно 1 метр) с другими как можно дольше.

- Ограничения передвижений больных в доме в условиях большого числа людей может быть невыполнимо. Тем не менее, необходимо убеждать ограничивать контакты с другими как можно дольше.

- Необходимо обеспечить соответствующее наблюдение за больным в домашних условиях желательно при помощи одного ухаживающего лица для ограничения вероятного контакта с инфекцией.

- Пациенты и ухаживающие за ними лица должны обучаться ношению и утилизации масок во время инфекционного периода пациента, если доступны расходные материалы. Где расходные материалы ограничены, в домашних условиях более важно, чтобы пациент носил маску, чем ухаживающее за ним лицо. Маску не нужно носить весь день, а только когда ожидается тесный контакт (в пределах приблизительно 1 метра) с ухаживающим лицом или другими. Маски нужно утилизировать безопасным способом, если при ношении имелись выделения. Туго затянутые шарфы или маска многократного использования, сделанная из ткани, покрывающей рот и нос, могут использоваться, если недоступны маски. Их следует сменять при намокании и мыть с мылом и водой.

- При достаточном количестве доступных масок ухаживающему также следует их использовать, чтобы закрывать рот и нос при тесном контакте с кем бы то ни было.

- Ухаживающему лицу следует всегда мыть руки после контакта с пациентом.

- Ухаживающим лицам необходимо предоставить общую поддержку и рекомендации по применению антипиретиков (не следует применять ацетилсалициловую кислоту для лечения детей), жидкостям для орального применения, питанию и постельному отдыху.

- Если это предписано, необходимо предоставить инструкции по применению антибиотиков (при необходимости) для бактериальных осложнений при гриппе.

- По дальнейшему уходу на случай осложнений (при наличии мощностей) следует предоставить инструкции (например, когда имеются симптомы тяжелой болезни или обезвоживания - см. рекомендации ниже)

- Те, кто вылечился, больше не являются заразными и могут считаться устойчивыми к инфекции (обычно через 2-3 недели после начала болезни).

- Соответствующие респираторные правила и гигиена рук должны пропагандироваться среди всех членов домашнего хозяйства.

- Держите окна открытыми и проводите проветривание комнаты/палатки.

- Помещения дома следует регулярно мыть с мылом и водой или дезинфицирующими средствами.

Примечание по рекомендациям Рекомендовано для учреждений здравоохранения
-	Лечение большинства случаев гриппа может проходить дома при осуществлении простого поддерживающего ухода, описанного выше.
-	Тем не менее, в случае осложнений или тяжелых симптомов пациентам может потребоваться посещение учреждения здравоохранения.
-	Данные симптомы могут включать: слабость/неспособность стоять, вялость, бессознательное состояние, конвульсии, очень осложненное/обструктное или короткое дыхание, неспособность пить жидкость и обезвоживание, высокая температура.
-	Важно, чтобы подробные инструкции предоставлялись в соответствии с условиями местной специфики.

3. Защита персонала

Особое внимание стандартным мерам предосторожности (основные методы по снижению незащищенному контакту с кровью и жидкостью тела) и мерам по предотвращению образования воздушно-капельных выделений (медицинские маски при близком нахождении с пациентом с респираторными синдромами) необходимо для снижения возможностей передачи инфекции в медицинских помещениях. Необходимо предусмотреть механизмы закупки (и/или складирования запасов) антибиотиков, СИЗ, антивирусных препаратов и вакцин (где/если это доступно) с учетом протоколов и приоритетности их применения.

Приоритетные получатели будут включать тех, кто занят непосредственным клиническим контактом с пациентами, и тот персонал, который необходим для выполнения существенных функций, который, возможно, будет иметь тесный контакт с потенциально больными людьми. Контроль источника инфекции (например, больного человека) является критически важным, т.к. поможет предотвратить вероятность распространения инфекции; пациента следует всегда просить кашлять/чихать в ткань/салфетку или рукав, а также постоянно соблюдать гигиену рук.

Маски

Использование масок должно быть приоритетным действием для обеспечения того, чтобы лица из высоко-рисковой группы контакта с инфекцией имели доступ к доступным средствам защиты. Маски не обязательно носить все время, т.к. они могут стать неудобными, особенно при жарком климате. Их ношение обязательно для медицинских работников и ухаживающих лиц, а также другого важного персонала при тесном контакте (примерно 1 метр) с больными пациентами.

Антибиотики и антивирусные препараты

Антибиотики. Следует обратить внимание на мощности по запасу антибиотиков, требующихся для лечения вторичной бактериальной пневмонии, по меньшей мере, в 5-10% общего числа сотрудников и подчиненных.

Антивирусные препараты. Если это возможно и при доступных объемах, больницам следует произвести запасы необходимого озельтамивира для лечения заболевшего персонала и постконтактной профилактики важного персонала.

Самообследование

Персоналу больниц следует измерять температуру своего тела дважды в день. О высокой температуре необходимо доложить и данный сотрудник должен оставаться дома. Если сотрудник чувствует себя плохо, антивирусное лечение и поддерживающий уход, как для других пациентов, должно проводиться ухаживающим лицом в домашних условиях.