Приложение 3. Информация по мониторингу цен и ассортимента лекарственных средств в стационарных лечебно-профилактических учреждениях (организациях)

Приложение 3
к письму Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 27 мая 2009 г. N 01И-291/09

                                              Информация

по  мониторингу  цен и ассортимента  лекарственных  средств  в  стационарных  лечебно-профилактических

                                      учреждениях (организациях)

         ___________________________________________________________________________________

                             (наименование субъекта Российской Федерации)

                             за _______________________________ 200___ г.

                                  (дата представления отчета)

Международное непатентованное название лекарственного средства	Торговое название лекарственного средства (с указанием дозировки и лекарственной формы)	Организация - производитель лекарственного средства	Объем израсходованных средств на закупку лекарственного средства по результатам аукциона	Средняя цена одной упаковки лекарственного средства по результатам аукциона (котировок)	Организация - поставщик лекарственного средства	Серия лекарственного средства	Средняя цена одной упаковки лекарственного средства по международному непатентованному названию по одной дозировке и одной лекарственной форме
1	2	3	4	5	6	7	8

Дополнительная информация:

1. Количество и наименования стационарных лечебно-профилактических учреждений (организаций), в которых

проведен мониторинг за отчетный период _______________________________________________________________

2. Суммарный объем финансирования на лекарственные средства: _________________________________________

3. Объем   финансирования  на  лекарственные   средства   по  каждому  виду   стационарного   лечебно-

профилактического учреждения (организации), прошедшего мониторинг: ___________________________________

    Руководитель территориального управления Росздравнадзора ______________     _________________ М.П.

                                                                (подпись)            (Ф.И.О.)

Исполнитель ___________________     _________________   __________________

               (должность)              (подпись)           (Ф.И.О.)

            ___________________

                (телефон)                        "___" _________ 200___ г.