Приложение 6. Информация об отсутствии лекарственных средств, подлежащих мониторингу в стационарных лечебно-профилактических и аптечных учреждениях (организациях) субъектов РФ

Приложение 6
к письму Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 27 мая 2009 г. N 01И-291/09

                                              ИНФОРМАЦИЯ

об отсутствии лекарственных средств, подлежащих  мониторингу в стационарных лечебно-профилактических и

                  аптечных учреждениях (организациях) субъектов Российской Федерации

                  __________________________________________________________________

                             (наименование субъекта Российской Федерации)

                             за __________________________________________ 200___ г.

                                      (период представления отчета)

N п/п	Международное непатентованное название лекарственного средства (МНН)	Торговое название лекарственного средства (ТН) с указанием лекарственной формы, дозировки, упаковки	Страна производства лекарственного средства	Возможность замены лекарственного средства (в рамках МНН)*	Наименование поставщика лекарственного средства (организации оптовой торговли лекарственными средствами)**	Причины отсутствия лекарственных средств	Ориентировочные сроки возобновления поставок лекарственных средств
1	2	3	4	5	6	7	8

______________________________

* - в случае возможности замены отсутствующего лекарственного средства необходимо указать иное торговое название лекарственного средства, имеющееся# в наличие в период проведения мониторинга (в пределах одного международного непатентованного названия)

**- при заполнении данной графы необходимо указывать организации оптовой торговли лекарственными средствами, являющиеся поставщиками конкретного лекарственного средства (по торговому названию), у которых на момент проведения мониторинга отсутствуют лекарственные средства

    Руководитель территориального управления Росздравнадзора ______________     _________________ М.П.

                                                                (подпись)            (Ф.И.О.)

Исполнитель ___________________     _________________   __________________

                (должность)             (подпись)           (Ф.И.О.)

            ___________________

                (телефон)                        "___" _________ 200___ г.