Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 10 мая 2009 г. N 01/6385-9-32 "О направлении временного руководства ВОЗ о лечении и профилактике заболеваний, вызванных вирусом гриппа A(H1N1), ВИЧ-инфицированных людей"

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека направляет временное руководство ВОЗ "Вопросы, которые следует принимать во внимание в отношении гриппа типа A(H1N1) и ВИЧ-инфекции" для использования в работе.

Приложение: Временное руководство ВОЗ - на 3 л. в 1 экз.

Руководитель

Г.Г. Онищенко

Всемирная организация здравоохранения

Вопросы, которые следует принимать во внимание в отношении гриппа типа A(H1N1) и ВИЧ-инфекции

Рассматривая возможное негативное воздействие возникающей инфекции вируса гриппа A(H1N1), программам и службам по борьбе с ВИЧ/СПИД следует осознавать соответствующие риски и иметь планы профилактики и лечения.

Не имеется документально подтвержденной информации о клинической взаимосвязи между ВИЧ и вирусом гриппа A(H1N1), распространение которого, инкубационный период и клинические проявления были в основном схожими с обычным сезонным вирусом гриппа. Не достаточно информации и об осложнениях и спектре заболеваний, однако следует ожидать, что эти осложнения будут отличаться от тех, которые встречаются при сезонном гриппе. В настоящее время проводятся исследования среди различных возрастных групп и в других группах повышенного риска возникновения осложнений от гриппа A(H1N1).

Разные возрастные группы и другие группы повышенного риска с точки зрения развития осложнений от сезонного гриппа включают лиц с иммунодефицитными заболеваниями, включая ВИЧ-инфекцию. Риск смертельного исхода от сезонного гриппа возрастает для ВИЧ-инфицированных людей по сравнению с общим населением. Исследования показали повышенный риск для госпитализированных по поводу сердечных или легочных заболеваний ВИЧ-инфицированных лиц в периоды вспышек сезонного гриппа в отличие от других времен года, а также повышенный риск наступления связанной с гриппом смерти среди ВИЧ-инфицированных. Другие исследования показали, что среди ВИЧ-инфицированных людей симптомы гриппа могут быть более выраженными и длительными, а риск связанных с гриппом осложнений более высоким. Следовательно, ВИЧ-инфицированные лица должны рассматриваться как группа повышенного риска и приоритетная для проведения профилактических и терапевтических мер, направленных против гриппа, включая и возникающую вирусную инфекцию гриппа A(H1N1).

Вирусы гриппа A(H1N1), полученные из Мексики и Соединенных Штатов, оказались чувствительными к препаратам озельтамивир (oseltamivir) и занамивир (zanamivir), но не к амантадину (amantadine) или римантадину (rimantadine). Пациенты с повышенным риском развития осложнений от гриппа, включая ВИЧ-инфицированных, должны рассматриваться как одни из приоритетных для противовирусной терапии препаратами озельтамивир и занамивир, которые сокращают длительность и тяжесть течения заболевания сезонным гриппом. В случаях сезонного гриппа наибольший эффект достигается, когда применение противовирусных препаратов продолжается в течение 48 часов после обнаружения симптомов, но положительный эффект, включая снижение смертности и сокращение периода госпитализации, может наблюдаться и при более длительной терапии. Обычная продолжительность лечения в случаях сезонного гриппа составляет 5 дней, при этом дозировка препаратов подбирается в зависимости от веса пациента (См. Таблицу 1). Нестероидные противовоспалительные препараты и другая симптоматическая терапия обычно улучшают самочувствие у заболевших, но в то же время следует ограничивать применение аспирина детям и беременным женщинам из-за опасности появления синдрома Рейя (Reye). Взаимодействие между антиретровирусными препаратами и озельтамивиром или занамивиром до настоящего времени не были обнаружены.

До настоящего времени не существует специфической вакцины против гриппа A(H1N1), однако нужно соблюдать общие рекомендации относительно иммунизации ВИЧ-инфицированных против сезонного гриппа. Они включают ежегодную вакцинацию тривалентной инактивированной вакциной независимо от количества клеток CD4, хотя у лиц с развившимся заболеванием ВИЧ может не сформироваться адекватный иммунологический ответ на вакцину против гриппа. Применения живой аттенуированной вакцины следует избегать. Противопоказания к использованию инактивированной вакцины против гриппа в группе ВИЧ-инфицированных те же, что и для лиц без ВИЧ инфекции.

Если запасы противовирусных препаратов достаточны, то ВИЧ-инфицированные лица должны рассматриваться как категория для проведения профилактики озельтамивиром или занамивиром после имевшего место контактирования, с продолжением профилактических мер в течение 10 дней после последнего контакта с заболевшим, подтвержденным лабораторными методами. Профилактические меры после контакта рекомендуются в отношении ВИЧ-инфицированных лиц, находящихся под домашним уходом в контакте с лицами, инфицированными гриппом A(H1N1).

В настоящее время нет достаточных данных для прогнозирования возникновения возможной пандемии гриппа среди ВИЧ-инфицированных людей, но взаимосвязь между ВИЧ/СПИД и гриппом А(Н1N1) может быть существенной. Планы готовности борьбы с гриппом в странах должны учитывать потребности ВИЧ-инфицированных лиц, а также планы по противодействию ВИЧ/СПИД, особенно в странах с высоким показателем числа инфицированного ВИЧ населения, они также должны учитывать планы мероприятий служб общественного здравоохранения в случае возникновения пандемии гриппа.

Таблица 1. Дозировка противовирусных препаратов против гриппа

Препарат/Группа		Лечение	Профилактика
Озельтамивир
Взрослые		капсулы по 75 мг дважды в день в течение 5 дней	капсула по 75 мг один раз в день
Дети (по возрастам от 12 месяцев и старше)	15 кг или менее	60 мг в день разделенные на две дозы	30 мг один раз в день
	15-23 кг	90 мг в день разделенные на две дозы	30 мг один раз в день
	24-40 кг	120 мг в день разделенные на две дозы	60 мг один раз в день
	Свыше 40 кг	150 мг в день разделенные на две дозы	75 мг один раз в день
Занамивир
Взрослые		Две ингаляции по 5 мг (Всего 10 мг) 2 р/день	Две ингаляции по 5 мг (Всего 10 мг) 1 р/день
Дети		Две ингаляции по 5 мг (Всего 10 мг) 2р/день	Две ингаляции по 5 мг (Всего 10 мг) 1 р/день От 5 лет и старше

Приводится по Руководству IDSA-2009 для сезонного гриппа среди взрослых и несовершеннолетних.

Имеются недостоверные данные по отсутствию побочных реакций и осложнений при применении озельтамивира (занамивира) для детей до 1 года, вследствие чего озельтамивир не сертифицирован для применения среди детей до 1 года. Характеристики инфекционных болезней, вызываемых вирусом гриппа A(H1N1), среди людей еще только изучаются и пока неизвестно, находятся ли грудные дети в группе более высокого риска осложнений, чем более старшие или взрослые. В связи с этим в настоящее время начались исследования по применению этих препаратов без должной регистрации детям до 1 года в случае пандемии.