Письмо Федерального медико-биологического агентства от 24 июня 2009 г. N 32-024/497 "О направлении материалов ВОЗ и CDC"

Направляю Вам для сведения и использования в работе материалы ВОЗ, описывающие клинические наблюдения, сделанные во время вспышки заболевания вирусом гриппа A (H1N1) в одной из школ в г. Кобе, Япония, имевшей место в мае 2009 г., а также временное руководство CDC для клиницистов по профилактике и лечению инфекции, вызванной вирусом гриппа A (H1N1) у детей младшего возраста.

Приложение: Материалы ВОЗ и CDC на 11 л. в 1 экз.

Заместитель руководителя

В.В. Романов

Еженедельный эпидемиологический вестник ВОЗ
Инфекция у людей, вызванная новым вирусом гриппа А(Н1N1): клинические наблюдения, сделанные во время школьной вспышки заболевания в Кобе, Япония, май 2009 г.

На 11 июня 2009 года 74 страны сообщили в ВОЗ о 28774 лабораторно подтвержденных случаях заболевания инфекцией, вызванной новым вирусом гриппа A (H1N1), включая 144 случая с летальным исходом. Эпидемия, возникшая в американском регионе, уже распространилась на все регионы ответственности ВОЗ, за исключением африканского региона. Япония была в числе первых стран Азии, выявивших завезенные в страну случаи спорадического распространения инфекции; Новая Зеландия*(1) была первой страной в Западном тихоокеанском регионе, сообщившей о случаях заболевания.

Как следует из первоначальных сообщений о распространении инфекции в условиях города (из Австралии*(2), Нью-Йорка*(3) и Великобритании*(4), вспышки инфекции, вызванной новым вирусом гриппа A(H1N1) в школах Японии произошли относительно рано во временном отрезке и до более широкого распространения на уровне сообществ с широким вовлечением всех возрастных групп.

Ответные действия на эти вспышки включали в себя решительные, подобные методам сдерживания, меры здравоохранения, такие как изоляция в госпиталях больных с подозреваемым или подтвержденным случаем инфекции, лечение всех больных с подтвержденной и частично подозреваемой инфекцией, химиопрофилактика близких контактов, запрет массовых скоплений людей, а также закрытие школ.

Настоящая статья освещает клинические особенности инфекции, вызванной новым вирусом гриппа A(H1N1), во время вспышки инфекции в школе в г. Кобе префектуры Хайого (Япония), в период 11-24 мая 2009 г.

История вопроса

По состоянию на 2 июня 2009 г. Министерство здравоохранения Японии сообщило в ВОЗ о лабораторно подтвержденных случаях заболевания инфекцией, вызываемой новым вирусом гриппа A(H1N1), общим числом 379 случаев. Первоначально имелись сообщения о случаях инфекции среди путешественников, недавно возвратившихся из Онтарио (Канада) 8 мая 2009 г.; впоследствии были выявлены 21 случай завезенной инфекции.

На 16 мая инфекция, вызываемая новым вирусом гриппа A(H1N1) была подтверждена у 3 студентов в Кобе, при этом ни один из них не был эпидемиологически связан с каким-либо до этого сообщенным случаем завезенной инфекции. Дополнительные случаи заболевания впоследствии были выявлены в северной и западной частях префектуры Хайого, а также в префектуре Осака.

Настоящий доклад включает в себя информацию о клинической картине по состоянию на 25 мая 2009 г., полученную от 49 больных с лабораторно подтвержденными случаями болезни в городе Кобе, которые были госпитализированы согласно закону Японии "О борьбе с инфекционными болезнями", утвержденному в 1999 г. и пересмотренному последний раз в 2008 г.*(5) Данный закон направлен на предупреждение и борьбу с угрозами "возникающих" и других инфекционных заболеваний, а также на определение мер по информированию и контролю с использованием 5 [пяти] категорий риска.

К инфекционным болезням Группы 1 относятся те болезни, которые вызываются смертельными патогенами, такими как вирус Эбола и другими вирусными геморрагическими лихорадками, а также чума и оспа.

К инфекционным болезням Группы 2 относятся любые инфекции, ассоциированными с вирусом гриппа, имеющим пандемический потенциал, при условии, что все больные с подтвержденной инфекцией госпитализируются для изоляции и лечения. Согласно закону Японии "О борьбе с инфекционными болезнями", во всех случаях подтвержденных болезней в Кобе изначально была проведена госпитализация. Тем не менее, хотя число случаев с диагностированным новым гриппом A(H1N1) во время ранней фазы вспышки было ограниченным, все койки в назначенных больницах были заняты такими пациентами. Учитывая умеренное течение болезни у большинства пациентов, многим из которых не требовалась госпитализация, 28 мая в Кобе и в префектуре Осака решили госпитализировать только тех пациентов, чьи симптомы или имеющиеся заболевания требовали стационарного лечения.

Краткая информация по подтвержденным случаям

Демографическая информация и имеющиеся у пациентов заболевания

Большинство заболевших в 49 лабораторно подтвержденных случаях во время вспышки в Кобе были подростки (средний возраст: 17 лет; диапазон: 5-60). Соотношение мужчин/женщин: 1:1 (23 мужчины и 26 женщин). Сопутствующими заболеваниями были: хроническая бронхиальная астма (6 случаев), атопический дерматит (2 случая) и аллергический ринит (1 случай). Ни один из заболевших не страдал хронической болезнью сердца, состояниями иммунодефицита, диабетом или злокачественными новообразованиями. Среди заболевших женщин не было беременных. Большинство случаев (33) были эпидемиологически связанны через контакт, ведущий к 2 вспышкам в школах, включая учеников и учителей из этих школ (n=1874).

История сезонной вакцинации и уровень заболеваемости гриппом в течение 2008-2009 сезона гриппа

Из 43 заболевших 22 (51.2%), были привиты против сезонного гриппа в 2008-2009 году. Доля привитых сезонной вакциной среди школьников, готовящихся к школьным экзаменам в Японии, была высока. Во время предыдущего сезона гриппа в 4 из 45 случаев (8,9%) имелись сведения о гриппоподобных заболеваниях (неопределенного субтипа), из которых в 2 (50%) случаях была проведена вакцинация против сезонного гриппа 2008-2009. В Японии диагностика гриппа "у постели больного" часто применяется в больницах первой помощи совместно с назначением противовирусного медикаментозного лечения гриппа. Вследствие этого данные пациенты были проинформированы во время медицинской консультации об имеющейся у них инфекции гриппа.

Диагностические экспресс-тесты (диагностические экспресс-тесты по типу экспресс-пробы у постели больного)

Продолжительность между началом симптомов и тестированием с использованием наборов экспресс-диагностики составляла от 0 до 4 дней (в среднем 1). Среди 43 случаев с высокой температурой более 38°С (в 6 случаях была температура меньше 38°С), тесты в 25 (58%) случаях были положительными, а в 18 (42%) - отрицательными. Чувствительность этих тестов была выше в тех случаях, когда тестирование было проведено в день, следующий за днем подъема температуры (Таблица 1). Все случаи были в дальнейшем подтверждены методом обратной транскрипции полимеразно-цепной реакции в реальном времени (ОТ-ПЦР в реальном времени).*(6)

Таблица 1 Результаты диагностических экспресс-тестов в 43 случаях инфекции, вызываемой новым вирусом гриппа A(H1N1), полученные у больных с температурой более 38°С в г. Кобе, Япония, в мае 2009 года

Результаты диагностических экспресс-тестов на грипп А Чувствительность (+-S.E.(a))
Положительные		Отрицательные
День начала высокой температуры (b)	12	12	50(+-10)%
+1 день	12(c)	6	67(+-11)%
+2 дня	1	0	100(+-0)%
Всего	25	18	58(+- 8)%
(а) стандартная ошибка - SE = тип ошибки (b) температура более 38°С (с) В одном случае пациент принимал занамивир в течение 1 дня до введения экспресс-теста. Экспресс-тест в данном случае диагностировал положительный ответ.

Клиническая картина после помещения на стационарное лечение

Продолжительность периода между началом болезни и клинической картиной в больнице варьировалась от 0 до 7 дней (в среднем 1 день). Среди 49 случаев, приблизительно в 90% случаев имелась высокая температура более 38°С. В 60-80% случаев имелись такие симптомы, как недомогание, высокая температура (или лихорадочное состояние), кашель и боль в горле. Примерно в 50% случаев наблюдалась заложенность носа, выделения из носа, головная боль, миалгия или артралгия. Тошнота отмечалась в 24% случаев. Симптомы желудочно-кишечных нарушений, включая тошноту и диарею, наблюдались в 10% случаев, а конъюнктивит - в 7%*(7) (Таблица 2). Ни в одном случае не были зарегистрированы неврологические проявления.

Таблица 2 Клиническая картина после госпитализации 49 пациентов с инфекцией, вызываемой новым вирусом гриппа А(Н1N1)

Симптом	Количество случаев	Количество случаев случая с симптомами	%
Температура более 38°С	49	43	87.7
Кашель	48	38	79.1
Общее утомление	43	34	79.0
Лихорадочное состояние	43	32	74.4
Боль в горле	49	35	71.4
Миалгия / Артралгия	49	27	55.1
Заложенность носа / выделения из носа	47	25	53.1
Головная боль	48	25	52.0
Тошнота	49	12	24.4
Рвота	49	6	12.2
Диарея	49	7	14.2
Конъюнктивит	43	3	6.9

Лабораторные данные

Для проведения полного анализа крови и определения химического состава сыворотки крови у заболевших людей были взяты клинические образцы. Сообщалось как о пониженном, так и о повышенном уровне лейкоцитов в анализе крови (число случаев = 26; в среднем - 5100 ; диапазон 3200-11400/). Среди других результатов наблюдалось небольшое повышение уровня С-реактивных белков (число случаев = 28, в среднем - 1,2 мг/дл; диапазон 0-9,2 мг/дл). Уровень аминотрансфераз находился в пределах нормы или был несколько повышенным (аспартат-аминотрансфераза число случаев = 24; в среднем, 17 МЕ/дл; диапазон, 12-64 МЕ/дл; аланин аминотрансфераза, число случаев = 24; в среднем - 11.5 МЕ/дл; диапазон, 7-168 МЕ/дл); в сыворотке крови были отмечены нормальные уровни азота, мочевины и креатинина. Поскольку подозрений на пневмонию не было, рентгенологическое обследование легких не проводилось.

Таблица 3 Длительность симптомов (в днях) в случаях инфекции у людей, вызванной новым вирусом гриппа A (H1N1), Кобе, Япония, май 2009

Симптомы	Число случаев	Среднее число дней	Диапазон (в днях)
Температура >=38°С	41	2	1-5
Головная боль	15	2	1-4
Выделения из носа/заложенность носа	13	2	1-3
Боль в горле	18	4	1-8
Кашель	25	4	1-7
Тошнота	7	1	1-2
Рвота	4	1	1
Диарея	4	1	1-2
Миалгия/артралгия	12	1	1-4

График 1. Дата начала проявления каждого симптома (день 0 - появление высокой температуры) в случаях инфекции, вызванной новым вирусом гриппа A (H1N1), Кобе, Япония, май 2009 г.

Клиническое течение заболеваний

В большинстве из 43 случаев, при которых температура была более 38°С, симптомы верхних дыхательных путей, в особенности такие, как боль в горле и кашель, регистрировались до появления высокой температуры и сохранялись после того, как она спадала. Головная боль, миалгия и артралгия в большинстве случаев возникали с появлением высокой температуры (Таблица 3, Диаграмма 1) Во всех случаях заболеваний произошло выздоровление без осложнений. Во всех случаях, кроме одного, производился прием противовирусных препаратов (Таблица 4). Продолжительность периода между началом заболевания и временем снижения температуры составляла 1-8 дней (в среднем, 3 дня). По состоянию на 2 июня ни в одном из случаев заболевания искусственная вентиляция легких не требовалась, летальных исходов не было. Большая часть заболевших была выписана вскоре после госпитализации и отправлена домой для изоляции и медицинского наблюдения.

В 48 (98%) из 49 лабораторно-подтвержденных случаев проводилось лечение противовирусными препаратами (22 пациента получали озелтамивир и 26 - занамивир). Министерство здравоохранения Японии обратилось к врачам-клиницистам с рекомендацией ограничить применение озелтамивира в отношении подростков в связи с возможным нервно-психическим побочным действием; однако, некоторое пациенты принимали озелтамивир в связи с астмой.

Среднее время между началом проявления симптомов и приемом противовирусных препаратов равнялось одному дню (в диапазоне от 1 до 4 дней). Среди больных, которых лечили озелтамивиром (в среднем 2 дня, в диапазоне от 1 до 4 дней) и занамивиром (в среднем 2 дня, в диапазоне от 1 до 5 дней) различий в продолжительности периода высокой температуры до начала применения противовирусных препаратов не было. Имелась связь между ранним началом применения противовирусных препаратов и сокращением продолжительности высокой температуры (Таблица 5). Оба противовирусных препарата хорошо переносились, сообщений о побочных эффектах не поступало.

От редакции

В данном отчете описываются клинические признаки умеренной формы заболевания верхних дыхательных путей, связанного со вспышкой инфекции, вызванной новым вирусом гриппа типа A (H1N1) в Кобе, Япония, с 11 по 24 мая 2009 г. Такие симптомы верхних дыхательных путей, как боль в горле и кашель предшествовали появлению высокой температуры, подтверждая репликацию вируса в верхних дыхательных путях и возможное выделение вируса в продормальный период. Почти во всех 49 лабораторно-подтвержденных случаях проводилось лечение противовирусными препаратами: озелтамивиром или занамивиром.

Раннее назначение лечения противовирусными препаратами в день появления высокой температуры сокращало продолжительность проявления симптомов, но не имело статистически значимого различия.

Таблица 4 Противовирусное лечение, назначенное в случаях инфекции у людей, вызванной новым вирусом гриппа A H1N1; Кобе, Япония, май 2009 г. - распределение по возрастным группам

Возраст (в годах)	Общее число	Число лиц, принимавших оселтавимир#	Число лиц, принимавших занамивир	Противовирусные препараты не назначались
менее 9	1	1 (100%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)
10-19	40	14 (35,0%)	25 (62,5%)	1 (2,5%)
более 20	8	7 (87,5%)	1 (12,5%)	0 (0%)
Всего	49	22	26	1

Таблица 5 Начало противовирусной терапии и продолжительность сохранения высокой температуры в случаях инфекции у людей, вызванной новым вирусом гриппа A (H1N1); Кобе, Япония, май 2009 г.

Начало противовирусной терапии (дни) (средняя)	Продолжительность	сохранения лихорадки
	Оселтамивир#	Занамивир
Появление высокой температуры (день)	1,5 дня (диапазон 1-4 дней; число случаев = 6)	1 день (диапазон 1-5 дней; число случаев = 11)
+1 день	3 дня (диапазон 2-5 дней; число случаев = 13)	3 дня (диапазон 2-5 дней; число случаев = 10)
+2 дня	данные отсутствуют	данные отсутствуют
+3 дня	данные отсутствуют	4 дня (число случаев = 1)
Всего	2 дня (диапазон 1-5 дней; число случаев = 19)	2 дня (диапазон (1-5 дней; число случаев = 22)

Диагностические экспресс тесты#, взятые в день начала болезни у постели больного, в 50% случаев были неэффективны. Полученные сведения подтверждают, что в условиях вспышки для постановки диагноза следует опираться на клинические и эпидемиологические данные, что является предпочтительным вариантом для временного назначения противовирусных препаратов в группах с повышенным риском развития осложнений. Для вирусологических исследований требуется в дальнейшем определять отношение между чувствительностью диагностических экспресс тестов# и вирусной нагрузкой образцов, взятых в верхних и нижних дыхательных путях.

По состоянию на 10 июня 2009 г., большая часть случаев, относящихся к вспышкам нового вируса гриппа A (H1N1) в школах и о которых было сообщено в ВОЗ, являются умеренными, а их клинические признаки - похожими на те, которые наблюдаются при сезонном гриппе. Однако, как сообщалось из Мексики и Соединенных Штатов*(8), клинический спектр заболевания является широким, а в тяжелых, иногда летальных, случаях включает в себя пневмонию, которая быстро развивается в острый респираторный дистресс-синдром, а также почечную недостаточность и нарушение работы нескольких органов.

Предварительные клинические и патологические данные, сообщенные в ВОЗ, подтверждают сходство между тяжелыми случаями инфекции, вызванной вирусом гриппа A (H1N1), и случаями инфекции, вызванной вирусом гриппа птиц типа H5N1. Поскольку вирус типа H1N1 приобретает более широкое распространение, что наблюдалось в Нью-Йорке*(9), госпитализация в группах риска вероятно возрастет. Там, где вспышки инфекции, вызванной новым вирусом гриппа A (H1N1), возникают среди населения, члены семей лиц с подозреваемым случаем и люди, чье состояние здоровья потенциально подвергает их риску более тяжелой формы заболевания (например те лица, которые имеют хронические заболевания сердца, легких, почек, печени, хронические метаболические и гематологические заболевания, иммунодефицит или беременны) должны быть немедленно извещены о мерах самозащиты, которые могут быть предприняты для сокращения риска инфекции. Таким лицам настоятельно рекомендуется при появлении подозрений на заболевание заблаговременно обращаться к врачу.

Активные меры в сфере здравоохранения, предпринятые в Японии для сдерживания вспышек нового вируса гриппа A (H1N1) в школах, включали закрытие более 1400 школ в каждой из затронутых префектур на 7 дней и отмену крупного городского фестиваля в Кобе, включая парад, который, как ожидалось, мог привлечь до 1 миллиона участников. После открытия школ рост числа прогулов в этих префектурах в последующие недели не зафиксировано.

______________________________

*(1) См. http://www.who.int/csr/don/2009 04 28/en/index.html.

*(2) Вопросы вспышек: рост случаев заболевания в Австралии, 5 июня 2009 г. Отдел по чрезвычайным ситуациям в здравоохранении Департамента здравоохранения и вопросов старения Правительства Австралии (доступно по адресу http://www.healthemergency.gov.au/internet/healthemergency/publishing.nsf /Content/health-swine_influenza-index.htm#cases05june; вxoд в июне 2009 г.).

*(3) Health alert N 19: новый грипп H1N1 - обновление от 21 мая 2009 г. Городской департамент здравоохранения и психогигиены Нью-Йорка (доступно по адресу http://www.nyc.gov/html/doh/downloads/pdf/cd/2009/09md 19.pdf; вxoд в июне 2009 г.)

*(4) Эпидемиология нового гриппа A(H1N1) в Соединенном Королевстве, апрель-май 2009. Eurosurveillance, 14(19):8-9 (доступно по адресу http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx? Articleld=19213; вход в июне 2009 г.).

*(5) См. http://idsc.nih.go.jp/iasr/29/341/tpc341.html

*(6) См. http://www.who.int/csr/disease/swineflu/WHO_case_definition_swine_flu_200 9_04_29. 2009_04_29.pdf.

*(7) Наблюдения включают инжектированные глаза или инъекцию склеры. Офтальмологами диагнозы не ставились.

*(8) См. N 21, 2009 стр. 185-189.

*(9) Health alert N 21: новый грипп H1N1 - обновление 2 июня 2009 г. Департамент здравоохранения и психической гигиены города Нью-Йорка (доступно с июня 2009 г. по адресу: http://www.nyc.gov/html/doh/downloads/pdf/cd/2009/09md21.pdf).