Письмо Федерального медико-биологического агентства от 23 июня 2009 г. N 32-024/494 "О направлении руководств"

Направляю Вам для сведения и использования в работе временные руководства CDC для лагерей, баз дневного и постоянно пребывания при наличии случаев инфекции у людей, вызванных новым вирусом гриппа А (H1N1), а также для клиницистов по профилактике и лечению инфекций, вызванных новым вируса гриппа A (H1N1) у детей.

Указанные документы опубликованы на официальном сайте Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, которая на регулярной основе осуществляет распространение материалов ВОЗ и CDC, направленных на подготовку работников здравоохранения в области диагностики и лечения пациентов с гриппом.

Руководителям территориальных органов прошу проинформировать руководителей лечебно-профилактических учреждений о наличии указанных документов и необходимости их использования при проведении занятий по вопросам эпидемиологии, клиники, лечения и профилактики гриппа.

Приложение: Временные руководства CDC на 8 л. в 1 экз.

Заместитель руководителя

В.В. Романов

Временное руководство
CDC для лагерей, баз дневного и постоянного пребывания при наличии случаев инфекций у людей, вызванных новым вирусом гриппа A(H1N1)

Настоящий документ представляет временное руководство по мерам снижения распространения вируса нового гриппа A(H1N1) в условиях лагерей дневного, постоянного и ночного пребывания. Рекомендации являются временными и основываются на имеющейся в данный момент информации о вспышке гриппа H1N1 в США; они могут быть пересмотрены по мере поступления более полной информации.

История вопроса

Работа детских лагерей, лагерей для детей младшего возраста и семейных лагерей варьируются от периода, действующего в течение нескольких часов в день (не в течение ночи) до времени постоянного пребывания, которые включают многонедельное пребывание групп. Настоящее руководство будет касаться общих рекомендаций, относящихся ко всем комплексным планам работы лагерей, а также предоставит специальное руководство для планов лагерей для постоянного пребывания.

В настоящее время CDC рекомендует комплекс первоначальных мероприятий по снижению распространения гриппа в лагерях, обращая особое внимание на раннее выявление больных отдыхающих и членов персонала, изоляцию (размещение отдельно от окружающих) в случае заболевания, надлежащие правила личной гигиены при кашле, гигиене рук, а также контроль за окружающей средой, способствующий выполнению данных правил гигиены.

Новый грипп А(Н1N1)

Обычно симптомы гриппа включают в себя высокую температуру и, по меньшей мере, кашель или боль в горле. Данные симптомы часто относят к гриппоподобному заболеванию (ГПЗ). Инфекция гриппа может также вызвать дополнительные симптомы типа головной боли, усталости, насморка или заложенности носа, болей в теле, озноба, диареи и рвоты. Как и при сезонном гриппе, инфекция у человека, вызванная новым гриппом A(H1N1), может варьироваться от умеренной до тяжелой. При тяжелой форме инфекции возможны пневмония, дыхательная недостаточность и даже смерть.

Общие рекомендации к комплексу мероприятий по подготовке лагерей

Необходимо выработать порядок или регламент взаимодействий с представителями местных органов здравоохранения и совместно разработать план мероприятий при экстренных ситуациях, связанных с выявлением гриппоподобных заболеваний (далее ГПЗ) на время летнего сезона работы лагерей в 2009 году. Планы должны включать в себя действия на случай заболевания членов персонала или отдыхающих, включая мероприятия, связанные с размещением и изоляцией заболевших от окружающих для снижения дальнейшего распространения гриппа на остальных членов персонала и отдыхающих; а также - время обращения за дополнительным медицинским обследованием, прикрепленное медицинское учреждение для лечения. Администрация лагеря должна взаимодействовать с местными отделами здравоохранения для разработки комплекса мер и механизмов по мониторингу за ГПЗ и других требований, предъявляемых к информированию о ГПЗ отдыхающих лагеря или персонала лагеря.

Необходимо использовать все государственные законодательные и нормативные акты, касающиеся предъявляемых к лагерю требований относительно вопросов здравоохранения. Обеспечьте соответствие этим требованиям.

Совместно с родителями/вожатыми необходимо провести санитарно-просветительную работу и информировать о плане мероприятий в случае возникновения заболевания или возникновения чрезвычайной ситуации санитарно-эпидемиологического характера среди детей, посещающих лагерь. Подготовку необходимо провести совместно с родителями/вожатыми, персоналом, добровольцами и другими отдыхающими, которые являются несовершеннолетними. Включить в план мероприятий меры дополнительного материально-технического обеспечения, регламент транспортировки больных для оказания медицинской помощи (изоляции) или возвращения по домам, для снижения риска распространения инфекции, ограничение контакта с родителями/опекунами или использование иных видов контакта (телефон, и т.д.), мероприятия по оказанию первичной медицинской помощи и изоляции в условиях лагеря; а также необходимо составить план прохождения дополнительного медицинского обследования или оказания неотложной помощи.

Необходимо разработать для персонала лагеря обучающую программу, касающуюся профилактики инфекционных заболеваний, включая подробную информацию по определению ГПЗ и плана оповещения руководства лагеря о вероятных случаях ГПЗ.

Обучающие материалы и информацию следует донести до отдыхающих в соответствии с их возрастом способами, доступными для отдыхающих разных языковых групп.

Общие рекомендации по инфекционному контролю

Внимательно следите за тем, чтобы все окружающие эффективным способом закрывали рот при кашле или чихании, а также соблюдали надлежащую гигиену рук.

Помещения для мытья рук, включая проточную воду и жидкое мыло для рук, должны быть доступны в любой момент; спиртосодержащие дезинфицирующие средства для рук необходимо применять, даже если на руках нет видимых загрязнений.

Заранее убедитесь в том, что дезинфицирующие средства для рук доступны в достаточном количестве в ситуациях, когда поблизости нет устройства для мытья рук, например, в походах.

Тщательно обрабатывайте все предметы, до которых чаще всего дотрагиваются руками (дверные ручки, краны, перила) в обычном порядке (например, ежедневно, до/после еды, по мере надобности), а также тотчас же при выявлении видимых загрязнений; пользуйтесь чистящими средствами, которыми обычно пользуются в данных местностях; нет необходимости проводить дезинфекцию окружающих поверхностей сверх обычных норм.

Снижение риска появления вируса нового гриппа H1N1 в лагере

Раздайте посетителям лагеря, персоналу и другим посетителям лагеря до их прибытия печатные материалы или листовки, в которых указаны ограничения для посещения лагеря (к примеру, ГПЗ за 7 дней до прибытия в лагерь). Посетителям лагеря следует также указать, что если у них был контакт с лицом, больным H1N1 или ГПЗ в течение 7 дней до прибытия в лагерь, то им будет разрешено посетить лагерь, в случаях тщательного самообследования и немедленно сообщить о развитии симптомов ГПЗ.

Рассмотреть возможность активного скрининга в отношении ВСЕХ вновь прибывающих посетителей лагеря, персонала, спрашивая их, были ли у них симптомы ГПЗ в течение последних 7 дней. Следует вести подробную медицинскую карточку каждого прибывающего отдыхающего. Необходимо отмечать любые возможности, при которых могут быть подвержены повышенному риску осложнений от гриппа.

Посетители лагеря, персонал должны быть проинструктированы о немедленном информировании руководства лагеря, о подозрении на гриппоподобную болезнь (ГПЗ) в течение 7 дней, предшествовавших приезду.

Лица, у которых имеется или имелось ГПЗ в течение последних 7 дней, не должны посещать лагерь в течение 7 дней после начала симптомов или до истечения 24 часов после исчезновения симптомов.

Оперативное выявление и ведение случаев ГПЗ в условиях лагеря

Персонал лагеря и добровольцы должны тщательно выявлять заболевание на ранней стадии и проводить незамедлительную изоляцию лиц с симптомами ГПЗ.

Посетители лагеря с симптомами ГПЗ должны быть незамедлительно отделены от основной массы людей и расположены на отдаленном расстоянии от здоровых отдыхающих до решения вопроса по их безопасному возвращению домой или транспортировки с целью оказания медицинского ухода.

Необходимо наличие регламента действий, чтобы знать, когда следует проводить медицинский осмотр пациентов с ГПЗ, и каким образом будет производится# мониторинг. Не все пациенты с подозреваемой инфекцией, вызванной новым гриппом H1N1, должны быть осмотрены врачом. Пациенты с тяжелой формой заболевания и высоким риском возникновения осложнений гриппа должны связаться со своим врачом для получения медицинского ухода.

Детям в возрасте 18 лет и менее с подозрением на инфекцию, вызванную вирусом гриппа, не следует назначать аспирин-содержащие препараты в связи с риском развития синдрома Рейе. За руководством по использованию каких-либо препаратов, особенно содержащих аспирин, обратитесь к информации о педиатрическом медицинском ведении заболевания.

Если обеспечение отдельных помещений для лиц с ГПЗ невозможно, рассмотрите возможность использования больших помещений, домиков или тентов специально для больных, чьи кровати, по возможности, должны находиться, по крайней мере, на расстоянии около 2 метров, и чтобы между кроватями стояли временные перегородки, а рядом находились места, оборудованные для того, чтобы мыться, отделенные от аналогичных мест, используемых здоровыми отдыхающими лагеря.

Нет необходимости стирать белье и мыть столовые приборы и посуду, принадлежащие больному, отдельно, но важно помнить, что эти предметы нельзя использовать другим лицам без тщательной предварительной обработки. Белье (например, простыни и полотенца) необходимо стирать, используя обычное мыло для стирки, и высушить в горячей сушилке. Не следует переносить грязное белье "в охапке" к месту стирки, чтобы предотвратить собственное инфицирование. После переноски грязного белья необходимо тщательно вымыть руки с мылом.

Назначьте персонал для оказания ухода за больными и ограничьте его взаимодействие с другими отдыхающими лагеря во время смены для снижения риска распространения вируса на другие сектора лагеря.

Персонал, чье состояние здоровья имеет риск развития тяжелый формы заболевания, вызванного гриппом, включая беременных женщин, не должен привлекаться к уходу за больными.

Следует настоятельно рекомендовать ближайшему окружению больных ГПЗ (например, соседям по комнате) осуществлять самостоятельный контроль симптомов ГПЗ и сообщать о случаях заболевания руководству лагеря.

Лица с высоким риском осложнений гриппа

К лицам с повышенным риском тяжелой формы заболевания относятся: люди старше 65 лет, дети до 5 лет, беременные женщины, люди любого возраста с определенными хроническими заболеваниями, такими, как диабет, астма, сниженный иммунитет или хроническое легочное заболевание

Временное руководство
для клиницистов по профилактике и лечению инфекций, вызванных новым вирусом гриппа типа A(H1N1) у детей

13 мая 2009 года

Настоящий документ представляет собой временное руководство для клиницистов, осуществляющих медицинский уход за малолетними детьми с инфекцией, вызванной новым вирусом гриппа типа A(H1N1). Руководящие принципы, содержащиеся в этом документе, могут обновляться по мере поступления дополнительной информации.

Младенцы и дети и новый вирус H1N1

В настоящее время имеется мало информации о том, как новый вирус гриппа типа A(H1N1), циркулирующий среди людей, может поражать детей. Тем не менее по опыту, накопленному в отношении сезонного гриппа и последних пандемий, известно, что дети, особенно дети младше 5 лет и те, у которых имеются заболевания, обуславливающие их отнесение к группе высокого риска, подвержены повышенному риску связанных с гриппом осложнений. Среди детей младше 5 лет самый высокий риск возникновения серьезных осложнений от сезонного гриппа существует для детей младше 2 лет. Если основываться лишь на одних симптомах, то заболевания, вызванные инфекцией вируса гриппа, трудноотличимы от заболеваний, вызванных другими патогенами, вызывающими респираторные болезни. У малолетних детей в меньшей степени проявляются типичные для гриппа симптомы - высокая температура и кашель. У младенцев, поступающих на лечение, могут иметь место высокая температура и вялость, может отсутствовать кашель или другие признаки респираторного заболевания.

Симптомы тяжелой формы заболевания могут включать в себя:

- Апноэ

- Учащенное дыхание

- Одышка

- Цианоз

- Обезвоживание

- Измененное психическое состояние

- Чрезвычайная возбудимость

Дети с пороками развития, а также с хроническими заболеваниями

Некоторые дети подвержены повышенному риску возникновения осложнений от инфекции гриппа. Исследование 153 случаев смерти, связанных с сезонным гриппом среди детей во время сезона 2003-2004 гг., выявило, что у 33% детей имелись медицинские состояния, повышающие риск осложнений от гриппа, а у 20% имелись другие хронические заболевания; 47% детей имели до заболевания статус здоровых. Хронические неврологические или нервно-мышечные заболевания имели место в одной трети случаев.

Группа детей повышенного риска включает в себя младенцев в возрасте до 6 месяцев и всех детей с иммуносупрессией, хроническим заболеванием почек, сердечными заболеваниями, ВИЧ/СПИД, диабетом, астмой или другими заболеваниями легких, серповидно-клеточной анемией, а также дети, получающие терапию с длительным применением аспирина для лечения хронических нарушений. К тому же повышенному риску подвержены дети с любой болезнью, нарушающей респираторную функцию, включая неврологические заболевания, такие как нарушение умственного развития или порок развития, мозговой паралич, повреждения спинного мозга или другие нервно-мышечные расстройства.

Другие дети подвержены повышенному риску осложнений от гриппа из-за недостатка питания или жидкости вследствие продолжительной рвоты или диареи, а также с имеющимся нарушением обмена веществ. Так как многие дети с неврологическими заболеваниями или болезнями обмена веществ могут оказаться неспособны сообщить о начале или утяжелении симптомов, то задержка в диагностировании инфекции гриппа может привести к возникновению дополнительных осложнений. К тому же исследование среди ВИЧ-инфицированных детей, не принимавших антиретровирусные препараты, показало, что у них грипп протекал более тяжело, и госпитализация и бактериальные осложнения чаще имели место по сравнению с неинфицированными ВИЧ детьми.

Особые рекомендации относительно детей

Аспирин или содержащие аспирин препараты нельзя принимать в случае подтвержденной или подозреваемой инфекции, вызванной новым вирусом гриппа H1N1 у детей в возрасте до 18 лет из-за риска развития синдрома Рэйе. Для снижения высокой температуры рекомендуется лечение другими антипиретиками, такими как ацетаминофен или нестероидными противовоспалительными препаратами.

Детям до 4 лет не следует давать отпускаемые без рецепта препараты для лечения простуды без предварительной консультации с врачом.

Лечение и химиопрофилактика нового вируса гриппа типа A(H1N1) при помощи противовирусных препаратов

Этот новый вирус гриппа типа A(H1N1) чувствителен (восприимчив) к противовирусным препаратам на основе ингибиторов нейраминидазы - занамивира и озельтамивира. Он устойчив к противовирусным лекарствам на основе адамантанов - амантадину и римантадину.

Озельтамивир или занамивир могут быть использованы для лечения или химиопрофилактики инфекции, вызванной новым вирусом гриппа типа A(H1N1). Следуйте действующим рекомендациям по использованию противовирусных препаратов. Рекомендации по использованию противовирусных препаратов могут меняться по мере поступления данных об эффективности противовирусных препаратов, побочных эффектах и чувствительности к противовирусным препаратам.

Лечение

Для противовирусного лечения инфекции, вызванной новым вирусом гриппа типа A(H1N1), рекомендуется использовать озельтамивир или занамивир. Ранее было одобрено использование озельтамивира для детей от 1 и старше. Использование озельтамивира для лечения детей до 1 года с инфекцией нового вируса гриппа типа A(H1N1) было недавно одобрено в рамках "Разрешения на использование в чрезвычайной ситуации" (EUA) (см. ниже). Дозировка озельтамивира для детей в возрасте 1 года и старше рассчитывается исходя из веса ребенка, а для детей до 1 года - на основе возрастных данных (месяца). Занамивир одобрен для лечения детей в возрасте 7 лет и старше и применяется ингаляционно.

Лечение с помощью занамивира или озельтамивира должно быть начато как можно скорее после начала симптомов. Наиболее положительный эффект от противовирусного лечения, согласно исследованиям сезонного гриппа, имеется тогда, когда лечение начато в течение 48 часов после начала болезни. Однако некоторые исследования лечения сезонного гриппа указали на положительные результаты, включая сокращения смертности или продолжительности госпитализации, даже для пациентов, лечение которых было начато спустя более 48 часов после начала болезни. Рекомендуемая продолжительность лечения составляет пять дней.

Дети до 1 года

Дети до года, по сравнению с более старшими детьми, подвержены повышенному риску осложнений, связанных с инфекцией вируса сезонного гриппа человека, и риск осложнений от гриппа особенно высок у детей в возрасте до 6 месяцев. Также из опыта предыдущих пандемий известно, что дети в возрасте до 1 года подвержены повышенному риску осложнений. Ограниченные данные о безопасности использования озельтамивира (или занамивира) при лечении сезонного гриппа у детей в возрасте до 1 года показывают, что неблагоприятные эффекты случаются редко.

Использование озельтамивира для лечения детей в возрасте до 1 года с инфекцией, вызванной новым вирусом гриппа типа A(H1N1), было недавно одобрено Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) США в рамках "Разрешения на использование в чрезвычайной ситуации" (EUA), дозировка озельтамивира для таких детей основана на возрастных показателях.

Химиопрофилактика

Для противовирусной химиопрофилактики инфекции, вызываемой новым вирусом гриппа типа A(H1N1), рекомендуется использовать озельтамивир или занамивир. Использование озельтамивира разрешено для химиопрофилактики у детей в возрасте 12 месяцев и старше. Тем не менее озельтамивир можно использовать для химиопрофилактики согласно "Разрешению на использование в чрезвычайной ситуации" у детей в возрасте до 1 года для профилактики инфекции нового гриппа типа A(H1N1). Согласно этому "Разрешению на использование в чрезвычайной ситуации" химиопрофилактика не рекомендована для младенцев в возрасте до 3 месяцев, если ситуация не оценивается как критическая. Для детей в возрасте 12 месяцев или старше дозировка зависит от веса ребенка; для детей младше 12 месяцев - от возраста (месяца). Разрешено использование занамивира для химиопрофилактики у детей в возрасте 5 лет и старше.

Продолжительность постконтактной противовирусной химиопрофилактики составляет 10 дней после последнего известного контакта с подтвержденным случаем заболевания, вызванного новым вирусом гриппа типа A(H1N1). В определенных обстоятельствах противовирусные препараты могут применяться для предконтактной защиты.

Общая профилактика здоровья

В настоящее время нет вакцины для специфической профилактики инфекции, вызываемой новым вирусом гриппа типа A(H1N1). Сезонная вакцина, которую многим детям вводят каждую осень или зиму, как ожидается, не обеспечит полноценной защиты от этого нового вируса гриппа типа A(H1N1). Тем не менее в настоящее время ведутся исследования по изучению возможности частичной защиты. Родителям и ухаживающим за детьми лицам необходимо помнить о важности поддержания здоровья их ребенка, обеспечивая введение ребенку других вакцин в сроки, установленные национальным календарем профилактических прививок. Родителям детей с хроническими болезнями, требующими медикаментозного лечения (например, ВИЧ/СПИД), настоятельно рекомендуется обеспечить продолжение приема детьми прописанных им лекарственных препаратов.