Приложение. Акт экспертной оценки качества проведения дополнительной диспансеризации граждан

Приложение
к письму Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 20 августа 2009 г. N 01И-534/09

                            ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

        по надзору в сфере здравоохранения и социального развития

                          АКТ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ

        КАЧЕСТВА ПРОВЕДЕНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ГРАЖДАН

 г. _______________                            "__" _____________ 200_ г.

     В соответствии с приказом  Управления  Росздравнадзора  по  субъекту

 Российской  Федерации  от "__" __________20__ г. N _____в  период с "__"

 __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г. комиссией в составе:

 ________________________________________________________________________

                             (ФИО, должность)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 проведена проверка качества  проведения  дополнительной  диспансеризации

 граждан в ______________________________________________________________

             (Наименование учреждения здравоохранения, ОГРН)

 в присутствии __________________________________________________________

 1.  Количество  случаев  дополнительной   диспансеризации   по   которым

 проведена экспертиза качества __________ за период ____________________.

                                                    (квартал, полугодие)

 2. Количество выявленных некачественных случаев диспансеризации  граждан

 ____________:

N п/п	N страхового полиса пациента	Выявленные нарушения

 Экспертное заключение:

 Выявленные некачественные случаи дополнительной диспансеризации признать

 незаконченными и не подлежащими оплате из средств федерального бюджета.

 Предложения комиссии:

 Направить  настоящий   Акт  в  территориальный    фонд     обязательного

 медицинского страхования для решения вопроса о возмещении в  федеральный

 бюджет сумм, израсходованных незаконно или не по целевому назначению,  а

 также доходов, полученных от их использования.

 Члены комиссии: ________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 С актом ознакомлен, 1 экземпляр акта получил

 Представитель учреждения

 здравоохранения ________________________________________________________

                        (ФИО, должность, подпись)

 М.П.                                             "__" __________ 20__ г.