Приложение

Приложение

Акт
медико-экономической экспертизы
N ______ от "___"___________20___ г.

	Наименование территориального фонда ОМС
1.	N счета и дата счета по оплате медицинских услуг
2.	порядковый номер в реестре счета
3.	Ф.И.О. застрахованного лица
4.	дата рождения
5.	адрес регистрации
6.	N, серия полиса ОМС
7.	номер и серия документа, удостоверяющего личность
8.	наименование медицинской организации, адрес
9.	код условий оказания медицинской помощи по реестру
10.	код диагноза по МКБ-10
11.	коды причин дополнительного рассмотрения
12.	сумма, предъявленная к оплате, руб.
13.	постатейный состав тарифа по ОМС, утвержденный на территории оказания* медицинской помощи
14.	Результаты экспертизы: (заключение эксперта по обоснованности объемов медицинских услуг, выставленных к оплате, на их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации (краткий перечень недостатков):
15.	Всего отказано в оплате, руб.
16.	Всего подлежит оплате, руб.:

Специалист ТФОМС_______________________________________________Ф.И.О.

М.П. ТФОМС

Руководитель/

уполномоченный представитель медицинской организации _______________ Ф.И.О.

М.П. медицинской организации

                                          Акт

                       экспертизы  качества медицинской помощи

                         N_____от "____"_________20__г.

I. Экспертом качества медицинской помощи ___________________________________________________________

                                                            (Ф.И.О. эксперта)

по экспертному поручению N _________________________________________________________________________

                                                   (наименование ТФОМС)

в связи с __________________________________________________________________________________________

                                             (причина экспертизы)

произведена  целевая  экспертная  проверка  случая  оказания  медицинской   помощи   застрахованному

____________________________________________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О., дата рождения застрахованного)

N счета   и   дата   счета   по   оплате   медицинских  услуг,  порядковый  номер  в  реестре  счета

____________________________________________________________________________________________________

Адрес регистрации застрахованного __________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность __________________________________________________________________

                                                    (название, серия, номер)

Страховой медицинский полис ОМС ____________________________________________________________________

                                                        (серия, номер)

Наименование   медицинской   организации,   оказавшей   медицинскую   помощь,  его  местонахождение,

код ОГРН ___________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Ф.И.О. лечащего врача ______________________________________________________________________________

Медицинская документация, наименование, N __________________________________________________________

Код   условий   оказания   медицинской   помощи   по   реестру  (дневной  стационар,  круглосуточный

стационар, амбулаторно-поликлиническая помощь) _____________________________________________________

Дата оказания медицинской помощи: с "___"__________ 20___г. по "___"___________ 20___ г.

Диагноз медицинской организации  (коды  по МКБ-10): основного_____сопутствующего_____осложнений_____

Код исхода заболевания по реестру __________________________________________________________________

Оказана медицинская помощь: экстренная, плановая (нужное подчеркнуть)

Сведения о выявленных дефектах оказания медицинский  помощи   по   этапам   лечебно-диагностического

процесса ___________________________________________________________________________________________

Экспертные выводы __________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Экспертные рекомендации ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

II. Заключение

Сумма, предъявленная к оплате, руб. ________________________________________________________________

По тогам экспертизы качества медицинской помощи: ___________________________________________________

Код причины отказа _________________________________________________________________________________

Всего отказано в оплате, руб. ______________________________________________________________________

Всего подлежит оплате, руб. ________________________________________________________________________

Эксперт качества медицинской помощи _________________________________________________________ Ф.И.О.

Эксперт-организатор ТФОМС ___________________________________________________________________ Ф.И.О.

                                                                                         М.П. ТФОМС

Руководитель/ уполномоченный представитель медицинской организации __________________________ Ф.И.О.

                                                                        М.П. медицинской организации