Приложение N 2. Форма отчета об использовании медицинских иммунобиологических препаратов, закупленных за счет средств федерального бюджета в 2009 году

Представляют: органы исполнительной власти

субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, Федеральное медико-биологическое агентство (далее - орган исполнительной власти)

Срок представления:

до 1 февраля 2010 г.

Наименование органа исполнительной власти

Ф.И.О. руководителя органа исполнительной власти

Адрес, телефон, факс, e-mail органа исполнительной власти

Получатель (наименование учреждения здравоохранения, которому осуществляется поставка медицинских иммунобиологических препаратов)

Ф.И.О. руководителя получателя

Адрес, телефон, факс, e-mail получателя

N п/п

Наименование медицинского иммунобиологического препарата

остаток на 1 января 2009 г.

2009 год

Остаток на

1 января 2010 г.

(тыс. доз)

Выполнено прививок (человек)

Форма выпуска (ампула, флакон, шприц-доза)

Количество доз в ампуле, флаконе, шприц-дозе

Количество ампул, флаконов, шприц-доз

Поставлено ампул, флаконов, шприц-доз

Поставлено тыс. доз

Израсходовано ампул, флаконов, шприц- доз

Израсходовано тыс. доз

1

Анатоксин дифтерийно-столбнячный очищенный адсорбированный, жидкий

2

Анатоксин дифтерийно-столбнячный очищенный адсорбированный с уменьшенным содержанием антигенов, жидкий

3

Анатоксин дифтерийный очищенный адсорбированный с уменьшенным содержанием антигенов, жидкий

4

Анатоксин столбнячный очищенный адсорбированный, жидкий

5

Вакцина для профилактики вирусного гепатита В (взрослая доза)

6

Вакцина для профилактики вирусного гепатита В для детей старше года (детская доза)

7

Вакцина для профилактики вирусного гепатита В для детей до года (детская доза)

8

Вакцина коклюшно-дифтерийно-столбнячная

9

Вакцина коревая

10

Вакцина паротитная

11

Вакцина паротитно-коревая

12

Вакцина полиомиелитная живая

13

Вакцина полиомиелитная инактивированная

14

Вакцина против дифтерии, столбняка и вирусного гепатита В

15

Вакцина для профилактики гриппа для детей в возрасте до 18 лет

16

Вакцина против гриппа

17

Вакцина против коклюша, дифтерии, столбняка и вирусного гепатита В

18

Вакцина против краснухи

19

Вакцина туберкулезная

20

Вакцина туберкулезная для щадящей первичной иммунизации