Приложение N 4. Карта эпидемиологического расследования случая корью или подозрительного на эту инфекцию

Приложение N 4
к приказу Федеральной службы по надзору в сфере
защиты прав потребителей и благополучия человека
от 5 февраля 2010 г. N 33

Карта
эпидемиологического расследования случая корью или подозрительного на эту инфекцию

Первичный диагноз:

-------------------------------------------------------------------------

А. Идентификация Эпидномер случая кори ________________

Фамилия, имя ____________________________________________________________

Пол: Мужской Женский Возраст Дата рождения* __________

лет месяцев

Адрес:___________________________________________________________________

регистрация по месту выявления

местный, приезжий (указать от куда и когда прибыл) ______________________

(нужное подчеркнуть)

Дата подачи экстренного извещения _________ ЛПУ, подавшее экстренное извещение __________________________________________

Дата заболевания _________ Дата обращения _________

Место работы, профессия_______________________

Место учебы _____________________ ДДУ N ________ Н/О ____ Неизвестно ____

Дата последнего посещения ___________

Вакцинация (дата) ___________ (доза, серия) _________________

Ревакцинация (дата) ___________ (доза, серия) ____________________

Болел ранее корью: да нет неизвестно, дата заболевания _____________

Госпитализирован: да нет Дата госпитализации __________

Место госпитализации ____________________________________________________

------------------------------------------------------------------------

В. Информация о клинике (заполняется врачом ЛПУ)

Сыпь: дата появления __________ Длительность сохранения (дни) ___________

Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): за ушами лицо шея грудь другое Этапность появления сыпи: есть нет

Характер сыпи: Пятнисто-папулезная Везикулярная Другая

Температура: Есть Нет Неизвестно Дата повышения ___________ Максимальный подъем температуры ___________ его продолжительность ______ дн.

Кашель: Есть Нет Неизвестно Ринит: Есть Нет Неизвестно

Конъюнктивит: Есть, Нет, Неизвестно

Пятна Коплика: Есть, Нет, Неизвестно

Энантема: Есть, Нет, Неизвестно

Пигментация: Есть, Нет, Неизвестно

Летальный исход: Да, Нет, Дата смерти _________

------------------------------------------------------------------------

С. Лабораторные данные. На 4-5 день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для подтверждения диагноза.

Образцы: Кровь 1. Дата взятия __________

         Дата поступления в лабораторию ФГУЗ "ЦГиЭ" _____________________

Дата поступления в

лабораторию регионального

центра

Сыворотка 1. __________        Результат       Дата результата __________

                               Позитивный

                               Негативный

                               Сомнительный

         Кровь 2. Дата взятия __________

         Дата поступления в лабораторию ФГУЗ "ЦГиЭ" _____________________

Дата поступления в

лабораторию регионального

центра

Сыворотка 2. __________        Результат       Дата результата __________

                               Позитивный

                               Негативный

                               Сомнительный

------------------------------------------------------------------------

D. Возможный источник инфекции

Был ли контакт с больным корью или подозрительным на корь в период 7-21 дня перед появлением сыпи (подчеркнуть): да, нет, неизвестно

Если да, указать где (семья, ДДУ и пр.) _____