Приложение N 4. Карта эпидемиологического расследования случая корью или подозрительного на эту инфекцию

Приложение N 4
к приказу Федеральной службы по надзору в сфере
защиты прав потребителей и благополучия человека
от 5 февраля 2010 г. N 33

Карта
эпидемиологического расследования случая корью или подозрительного на эту инфекцию

Первичный диагноз:

-------------------------------------------------------------------------

А. Идентификация Эпидномер случая кори ________________

Фамилия, имя ____________________________________________________________

Пол: Мужской Женский Возраст Дата рождения* __________

лет месяцев

Адрес:___________________________________________________________________

регистрация по месту выявления

местный, приезжий (указать от куда и когда прибыл) ______________________

(нужное подчеркнуть)

Дата подачи экстренного извещения _________ ЛПУ, подавшее экстренное извещение __________________________________________

Дата заболевания _________ Дата обращения _________

Место работы, профессия_______________________

Место учебы _____________________ ДДУ N ________ Н/О ____ Неизвестно ____

Дата последнего посещения ___________

Вакцинация (дата) ___________ (доза, серия) _________________

Ревакцинация (дата) ___________ (доза, серия) ____________________

Болел ранее корью: да нет неизвестно, дата заболевания _____________

Госпитализирован: да нет Дата госпитализации __________

Место госпитализации ____________________________________________________

------------------------------------------------------------------------

В. Информация о клинике (заполняется врачом ЛПУ)

Сыпь: дата появления __________ Длительность сохранения (дни) ___________

Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): за ушами лицо шея грудь другое Этапность появления сыпи: есть нет

Характер сыпи: Пятнисто-папулезная Везикулярная Другая

Температура: Есть Нет Неизвестно Дата повышения ___________ Максимальный подъем температуры ___________ его продолжительность ______ дн.

Кашель: Есть Нет Неизвестно Ринит: Есть Нет Неизвестно

Конъюнктивит: Есть, Нет, Неизвестно

Пятна Коплика: Есть, Нет, Неизвестно

Энантема: Есть, Нет, Неизвестно

Пигментация: Есть, Нет, Неизвестно

Летальный исход: Да, Нет, Дата смерти _________

------------------------------------------------------------------------

С. Лабораторные данные. На 4-5 день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для подтверждения диагноза.

Образцы: Кровь 1. Дата взятия __________

         Дата поступления в лабораторию ФГУЗ "ЦГиЭ" _____________________

Дата поступления в

лабораторию регионального

центра

Сыворотка 1. __________        Результат       Дата результата __________

                               Позитивный

                               Негативный

                               Сомнительный

         Кровь 2. Дата взятия __________

         Дата поступления в лабораторию ФГУЗ "ЦГиЭ" _____________________

Дата поступления в

лабораторию регионального

центра

Сыворотка 2. __________        Результат       Дата результата __________

                               Позитивный

                               Негативный

                               Сомнительный

------------------------------------------------------------------------

D. Возможный источник инфекции

Был ли контакт с больным корью или подозрительным на корь в период 7-21 дня перед появлением сыпи (подчеркнуть): да, нет, неизвестно

Если да, указать где (семья, ДДУ и пр.) _______________________

нет, неизвестно

Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на корь, до данного больного (подчеркнуть): да, нет, неизвестно.

Выезжал ли пациент в течение 7-21 дней до появления сыпи: да, нет, неизв. куда? _________________________

Связан ли данный случай с завозным случаем: да, нет, неизв.

Если да, указать откуда: субъект РФ ____________ страна _________________

------------------------------------------------------------------------

Е.Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПУ) ________________________

Корь, Краснуха, Аллергическая реакция, Вакцинальная реакция,
Другое (указать диагноз) ________________________________________________ _________________________ особенности ___________________________________

Подтвержден: Лабораторно Эпидемиологически Клинический диагноз

Импортирован: да нет неизвестно откуда ________________

Дата окончательного диагноза __________ (для кори указать - форма, тяжесть течения и осложнения)

------------------------------------------------------------------------

Дата расследования __________ Подпись врача ЛПУ__________________

Подпись врача-эпидемиолога____________________________

_____________________________

*/Дата - указать число, месяц, год

В карте указывается эпидномер и информация о выявлении больного из числа "экзантемных больных". В разделе "окончательный диагноз" указывается форма кори, тяжесть клинического течения инфекции и осложнения.