Приложение 1. Информированное согласие на проведение вакцинации против гриппа, вызванного штаммом вируса A (H1N1)

Приложение 1

                         Информированное согласие

            на проведение вакцинации против гриппа, вызванного

                          штаммом вируса A (H1N1)

     Я, ________________________________________________________________,

 ознакомлена врачом _____________________________________________________

 обо всех аспектах проведенной вакцинации.

     Я получила информацию о целях, задачах  и  необходимости  проведения

 прививки вакциной _________________,  сведения  о  препарате,  ожидаемой

 пользе, безопасности и эффективности, о своих правах и  обязанностях.  Я

 предупреждена о возможных осложнениях, нежелательных явлениях и  о  моих

 действиях в случае возникновения непредвиденных эффектов.

     Я имела  возможность  обсудить  с  врачом  необходимость  проведения

 данной  вакцинации,   задать   все,   интересующие   меня,   вопросы   и

 удовлетворена полученными ответами.

     Я  добровольно,  осознанно   соглашаюсь   на   вакцинацию   вакциной

 ________________.

     Я согласна добровольно сотрудничать с врачом и  немедленно  сообщать

 ему о любом нарушении со стороны моего здоровья.

 ________________________________________________________________________

 Фамилия, имя, отчество вакцинируемой

     ___________________________             ____________________

               Подпись                               Дата

 ________________________________________________________________________

 Фамилия, имя, отчество врача ____________________________

        ____________________                          

            Подпись врача                            Дата