Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Федерального медико-биологического агентства от 20 октября 2009 г. N 703 "Об утверждении Порядка направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в рамках утвержденного для ФМБА России государственного задания на оказание в 2009 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета" (утратил силу)
- Приложение. Порядок направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в рамках утвержденного для ФМБА России государственного задания на оказание в 2009 г. высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета
- Приложение. Протокол решения комиссии по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи медицинского учреждения ФМБА России
Приложение. Протокол решения комиссии по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи медицинского учреждения ФМБА России
Приложение
к Порядку
УТВЕРЖДЕН
приказом ФМБА России
от ______ N ____
Протокол решения комиссии
по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи
медицинского учреждения_____________________________ ФМБА России
(наименование)
|
Фамилия, имя, отчество пациента (полностью) |
Дата рождения: число, месяц, год |
1. Паспортные данные: серия, номер (кем и где выдан)* 2. СНИЛС: серия и номер документа** |
Полный адрес: индекс, область, населенный пункт, улица, дом, квартира; телефон |
Код заболевания по МКБ-Х (не менее трех знаков) |
Код вида оказания ВМП |
Страховая компания, номер страхового полиса |
Социальный статус (дошкольник, школьник, работающий, неработающий, пенсионер, военнослужащий) и код льготы*** |
Решение комиссии: первично или повторно направляется на ВМП; занести в лист ожидания; иное |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Данные законного представителя в случае направления на ВМП несовершеннолетнего или свидетельство о рождении несовершеннолетнего.
** Заполняется при наличии.
*** При отсутствии льготы проставляется цифра ноль: для лиц, относящихся к группе особого риска (в т.ч. при радиационных поражениях), проставляется цифра "10".
Члены комиссии: 1. ______________________________________________
2. ______________________________________________
3. ______________________________________________
"___" _____________ 200___г. Подпись руководителя ФГУ (ФГУЗ) ФМБА России _____________________
МП.