Приложение N 2. Реквизиты, необходимые для оформления заявки на медицинские иммунобиологические препараты, предусмотренные Национальным календарем профилактических прививок

Приложение N 2
к приказу Федерального
медико-биологического агентства
от 10 марта 2010 г. N 113

Наименование получателя (балансодержателя):			Наименование (сокращенно):
АДРЕСНЫЕ ДАННЫЕ
Субъект РФ:
Юридический адрес:
Фактический адрес:
РЕКВИЗИТЫ
ИНН:	КПП:				ОКАТО:
Банковские реквизиты:
Телефон:
КОНТАКТЫ
Руководитель:	ФИО:
	Должность:			Телефон/факс:
Главный бухгалтер:	ФИО:
	Телефон/ факс
Ответственное лицо по оперативным вопросам:	ФИО:
	Должность:			Телефон/факс:
АДРЕС ДОСТАВКИ

Наименование грузополучателя:
Индекс:
Адрес:
Руководитель:	ФИО:
	e-mail:			Телефон/факс:
Примечание:
РЕКВИЗИТЫ (ГРУЗОПОЛУЧАТЕЛЯ)
ИНН:	КПП:			ОКАТО:
ОКАТО:	ОГРН:
Банковские реквизиты:
Телефон: