Приложение N 4. Список пострадавших лиц

Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития РФ
от 29 марта 2010 г. N 195

                   УТВЕРЖДАЮ

          Председатель Правительства

        (субъекта Российской Федерации)

         ______________________________

        "___"___________________2010 г.

                                СПИСОК

            лиц, пострадавших  в результате__________________

N п\п	Ф.И.О.	Год рождения	Документ, удостоверяющий личность родственника (члена семьи) получающего (N, серия, кем выдан, дата выдачи)	Место жительства	Сумма к выплате (в тыс. руб.)	Сумма на погребение (в тыс. руб.)
1.
	Итого:

     Председатель комиссии _______________

     Члены комиссии        _______________

                           _______________