Приложение N 2. Форма заявки на медицинские иммунобиологические препараты, предусмотренные Национальным календарем профилактических прививок, на 2010 год

Приложение N 2

к приказу Федерального

медико-биологического агентства

от 14 января 2010 г. N 3

ФОРМА ЗАЯВКИ
на медицинские иммунобиологические препараты, предусмотренные Национальным календарем профилактических прививок, на 2010 год*

ГАРАНТ:

См. форму Заявки на поставку медицинских иммунобиологических препаратов в рамках Национального календаря профилактических прививок, утвержденную приказом Минздрава России от 5 апреля 2013 г. N 195н

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель органа исполнительной власти   субъекта  Российской  Федерации  в области здравоохранения

(Заместитель Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации)

_____________________________

  (подпись)   (ФИО)  (дата)

               м.п.

Представляют: органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, Федеральное медико-биологической агентство (далее - орган исполнительной власти)	Срок представления: до 15 января 2010 г.
Наименование органа исполнительной власти
Адрес, телефон, факс, e-mail органа исполнительной власти
Организация-получатель (наименование учреждения здравоохранения, образования, науки и (или) организации, отобранной в установленном порядке, имеющей лицензию на фармацевтическую деятельность, которым осуществляется поставка медицинских иммунобиологических препаратов)
Ф.И.О. руководителя организации-получателя
ИНН/КПП организации-получателя
ОКАТО организации-получателя
Адрес поставки медицинских иммунобиологических препаратов, телефон, факс, e-mail

N п/п	Наименование медицинского иммунобиологического препарата	Форма выпуска (ампула, флакон, шприц-доза)	Количество доз в ампуле, флаконе, шприц-дозе	Количество ампул, флаконов, шприц-доз с учетом переходящего остатка на 1 квартал 2011 года	Заявлено тыс. доз на 2010 год с учетом переходящего остатка на 1 квартал 2011 года	Количество лиц, планируемых к вакцинации и ревакцинации (человек)
1	Анатоксин дифтерийно-столбнячный очищенный адсорбированный, жидкий
2	Анатоксин дифтерийно-столбнячный очищенный адсорбированный с уменьшенным содержанием антигенов, жидкий
3	Анатоксин дифтерийный очищенный адсорбированный с уменьшенным содержанием антигенов, жидкий
4	Анатоксин столбнячный очищенный адсорбированный, жидкий
5	Вакцина для профилактики вирусного гепатита В (взрослая доза)
6	Вакцина для профилактики вирусного гепатита В старше года (детская доза)
7	Вакцина для профилактики вирусного гепатита В для детей до года (детская доза)
8	Вакцина коклюшно-дифтерийно-столбнячная адсорбированная, жидкая
9	Вакцина коревая
10	Вакцина паротитная
11	Вакцина паротитно-коревая
12	Вакцина полиомиелитная живая
13	Вакцина полиомиелитная инактивированная
14	Вакцина против дифтерии, столбняка и вирусного гепатита В
15	Вакцина для профилактики гриппа для детей в возрасте до 18 лет
16	Вакцина против гриппа
17	Вакцина против коклюша, дифтерии, столбняка и вирусного гепатита В
18	Вакцина против краснухи
19	Вакцина туберкулезная
20	Вакцина туберкулезная для щадящей первичной иммунизации

Исполнитель

------------------------------------------------------------------------

                         (подпись)       (Ф.И.О.)      (дата)

Телефон, факс:

------------------------------------------------------------------------

e-mail:

------------------------------------------------------------------------

______________________________

* Заявка на медицинские иммунобиологические препараты, предусмотренные Национальным календарем профилактических прививок, на 2010 год должна предоставляться через информационную систему Минздравсоцразвития России по адресу http://db.roszdravrf.ru и на бумажном носителе в адрес Департамента охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия человека Минздравсоцразвития России (т/ф (495) 627-25-34; (495) 692-47-37). Телефон технической поддержки: (495) 685-92-95.

** В соответствии с Национальным календарем профилактических прививок при иммунизации против гепатита В детей первого года жизни рекомендуется использовать вакцину, не содержащую консервант (тиомерсал).

*** В соответствии с Национальным календарем профилактических прививок при иммунизации против гриппа детей, посещающих дошкольные учреждения, а также учащихся 1-11 классов образовательных учреждений рекомендуется использовать вакцину, не содержащую консервант (тиомерсал).