Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Федерального медико-биологического агентства от 14 января 2010 г. N 3 "О заявках на медицинские иммунобиологические препараты для проведения прививок, предусмотренных Национальным календарем профилактических прививок, на 2010 год и отчетах об использовании медицинских иммунобиологических препаратов в 2009 году в лечебно-профилактических учреждениях ФМБА России"
- Приложение N 2. Форма заявки на медицинские иммунобиологические препараты, предусмотренные Национальным календарем профилактических прививок, на 2010 год
Приложение N 2. Форма заявки на медицинские иммунобиологические препараты, предусмотренные Национальным календарем профилактических прививок, на 2010 год
Приложение N 2
к приказу Федерального
медико-биологического агентства
от 14 января 2010 г. N 3
ФОРМА ЗАЯВКИ
на медицинские иммунобиологические препараты, предусмотренные Национальным календарем профилактических прививок, на 2010 год*
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области здравоохранения
(Заместитель Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации)
_____________________________
(подпись) (ФИО) (дата)
м.п.
|
Представляют: органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, Федеральное медико-биологической агентство (далее - орган исполнительной власти) |
Срок представления: до 15 января 2010 г. |
|
| |
|
Наименование органа исполнительной власти | |
|
| |
|
Адрес, телефон, факс, e-mail органа исполнительной власти | |
|
| |
|
Организация-получатель (наименование учреждения здравоохранения, образования, науки и (или) организации, отобранной в установленном порядке, имеющей лицензию на фармацевтическую деятельность, которым осуществляется поставка медицинских иммунобиологических препаратов) | |
|
| |
|
| |
|
Ф.И.О. руководителя организации-получателя | |
|
| |
|
ИНН/КПП организации-получателя | |
|
ОКАТО организации-получателя | |
|
Адрес поставки медицинских иммунобиологических препаратов, телефон, факс, e-mail | |
|
| |
|
N п/п |
Наименование медицинского иммунобиологического препарата |
Форма выпуска (ампула, флакон, шприц-доза) |
Количество доз в ампуле, флаконе, шприц-дозе |
Количество ампул, флаконов, шприц-доз с учетом переходящего остатка на 1 квартал 2011 года |
Заявлено тыс. доз на 2010 год с учетом переходящего остатка на 1 квартал 2011 года |
Количество лиц, планируемых к вакцинации и ревакцинации (человек) |
|
1 |
Анатоксин дифтерийно-столбнячный очищенный адсорбированный, жидкий |
|
|
|
|
|
|
2 |
Анатоксин дифтерийно-столбнячный очищенный адсорбированный с уменьшенным содержанием антигенов, жидкий |
|
|
|
|
|
|
3 |
Анатоксин дифтерийный очищенный адсорбированный с уменьшенным содержанием антигенов, жидкий |
|
|
|
|
|
|
4 |
Анатоксин столбнячный очищенный адсорбированный, жидкий |
|
|
|
|
|
|
5 |
Вакцина для профилактики вирусного гепатита В (взрослая доза) |
|
|
|
|
|
|
6 |
Вакцина для профилактики вирусного гепатита В старше года (детская доза) |
|
|
|
|
|
|
7 |
Вакцина для профилактики вирусного гепатита В для детей до года (детская доза) |
|
|
|
|
|
|
8 |
Вакцина коклюшно-дифтерийно-столбнячная адсорбированная, жидкая |
|
|
|
|
|
|
9 |
Вакцина коревая |
|
|
|
|
|
|
10 |
Вакцина паротитная |
|
|
|
|
|
|
11 |
Вакцина паротитно-коревая |
|
|
|
|
|
|
12 |
Вакцина полиомиелитная живая |
|
|
|
|
|
|
13 |
Вакцина полиомиелитная инактивированная |
|
|
|
|
|
|
14 |
Вакцина против дифтерии, столбняка и вирусного гепатита В |
|
|
|
|
|
|
15 |
Вакцина для профилактики гриппа для детей в возрасте до 18 лет |
|
|
|
|
|
|
16 |
Вакцина против гриппа |
|
|
|
|
|
|
17 |
Вакцина против коклюша, дифтерии, столбняка и вирусного гепатита В |
|
|
|
|
|
|
18 |
Вакцина против краснухи |
|
|
|
|
|
|
19 |
Вакцина туберкулезная |
|
|
|
|
|
|
20 |
Вакцина туберкулезная для щадящей первичной иммунизации |
|
|
|
|
|
Исполнитель
------------------------------------------------------------------------
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Телефон, факс:
------------------------------------------------------------------------
e-mail:
------------------------------------------------------------------------
______________________________
* Заявка на медицинские иммунобиологические препараты, предусмотренные Национальным календарем профилактических прививок, на 2010 год должна предоставляться через информационную систему Минздравсоцразвития России по адресу http://db.roszdravrf.ru и на бумажном носителе в адрес Департамента охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия человека Минздравсоцразвития России (т/ф (495) 627-25-34; (495) 692-47-37). Телефон технической поддержки: (495) 685-92-95.
** В соответствии с Национальным календарем профилактических прививок при иммунизации против гепатита В детей первого года жизни рекомендуется использовать вакцину, не содержащую консервант (тиомерсал).
*** В соответствии с Национальным календарем профилактических прививок при иммунизации против гриппа детей, посещающих дошкольные учреждения, а также учащихся 1-11 классов образовательных учреждений рекомендуется использовать вакцину, не содержащую консервант (тиомерсал).