Приложение N 1. Форма заявления о продлении срока действия свидетельства об аккредитации

Приложение N 1

к приказу Федерального

медико-биологического агентства

от 29 января 2010 г. N 36

                              Форма заявления

         о продлении срока действия свидетельства об аккредитации

В _______________________________________________________________________

          (ФМБА России и территориальные органы ФМБА России)

на продление срока  действия  свидетельства об  аккредитации  в  качестве

эксперта,  экспертной организации (нужное подчеркнуть), привлекаемых ФМБА

России.

1. От ___________________________________________________________________

       (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

        юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

2. Место нахождения (жительства) ________________________________________

_________________________________________________________________________

и места осуществления деятельности ______________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления

   деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты)

3. Информация  о  свидетельстве  об  аккредитации  эксперта,   экспертной

организации;

_________________________________________________________________________

                (регистрационный номер, дата выдачи,

_________________________________________________________________________

         срок действия свидетельства об аккредитации (дата)

4. Запрашиваемый срок продления свидетельства об аккредитации: __________

5. К настоящему заявлению прилагается копия свидетельства об аккредитации

на ____ л. в 1 экз.

6. Заявление составлено "____"______________20____ г.    М.П.

_________________________ ________________________ ______________________

 (наименование должности    (подпись руководителя    (инициалы, фамилия

руководителя юридического   юридического лица или        руководителя

          лица)                 представителя            юридического

                                 юридического      лица или представителя

                               лица, гражданина)     юридического лица,

                                                        гражданина)