Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии

Приложение N 1

к приказу Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

и социального развития

от 14 января 2010 г. N 57-Пр/10

Регистрационный номер: _______________________ от _______________________

                            (заполняется

                        лицензирующим органом)

                                                   В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

                                                   ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

                                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                  И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)

________ *О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом

наркотических  средств и  психотропных  веществ,  внесенных в  Список I в

соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О  наркотических

средствах и психотропных веществах"

________ *На обособленное подразделение, лицензия N ____________________,

                                                       регистрационный

 предоставленная ___________________________________________________ срок

                      (наименование лицензирующего органа)

 действия с __________ по ___________

* осуществляемой в части:

Культивирование		Хранения		Распределения
Производства		Перевозок		Приобретения
Изготовления				Использования
Переработки		Реализации		Уничтожения

Заявитель:

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование* (если имеется)
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата/ соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6.	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	1. 2. 3.
7.	Государственный регистрационный номер
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _________ N ___________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия __________ N __________
11.	Наименование код подразделения адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	_____________________________________ Код подразделения ___________________ Адрес налоговой инспекции____________ _____________________________________
12.	Контактный телефон, факс
13.	Адрес электронной почты (при наличии)

______________________________

* Нужное указать.

в лице _________________________________________________________________,

                Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

действующего на основании _______________________________________, просит

                           (документ, подтверждающий полномочия)

предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом наркотических

средств и психотропных веществ,  внесенных в  Список II; на  обособленное

подразделение; на расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть).

"____" ___________ 20___г.               Руководитель

                                         организации-заявителя

                                         ________________________________

                                                  Ф.И.О. подпись

                                        М. П.

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что _________________, представитель соискателя

                                    Ф.И.О.

лицензии (лицензиата) ___________________________________________________

                          наименование соискателя лицензии (лицензиата)

представил, а лицензирующий орган _______________________________________

                                     наименование лицензирующего органа

принял "___" ___________ 20___ г. за N ____________________ нижеследующие

документы для  предоставления  лицензии  на  осуществление  деятельности,

связанной  с  оборотом  наркотических  средств  и  психотропных  веществ,

внесенных в Список I в  соответствии с  Федеральным законом  от  8 января

1998 г.  N 3-ФЗ "О  наркотических  средствах  и психотропных  веществах";

на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть)

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление
2.	* Копии учредительных документов
3.	* Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования земельных участков, помещений и оборудования для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
4.	* Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица
5.	* Копии справок, выданных учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения, об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а так же# об отсутствии среди указанных работников лиц, признанных непригодными к осуществлению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источниками повышенной опасности.
6.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины, с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (в размере 300 рублей) за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии.
7.	* Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а равно о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений. связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ
8.	* Копии документов, об образовании лиц, осуществляющих деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а так же# о квалификации фармацевтических и медицинских работников
9.	* Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ и психотропных веществ#
10.	Копии документов, подтверждающих право на осуществление образовательной деятельности, - для юридических лиц, планирующих использовать наркотические средства и психотропные вещества в учебных целях
11	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

______________________________

* Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном порядке, представляются с предъявлением оригинала.

Документы сдал: _______________         Документы принял: _______________

_______________________________         _________________________________

   Ф.И.О, должность, подпись      М.П.      Ф.И.О, должность, подпись