Приложение N 2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

Приложение N 2

к приказу Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

и социального развития

от 14 января 2010 г. N 57-Пр/10

Регистрационный номер ________________________ от _______________________

                            (заполняется

                       лицензирующим органом)

                                                   В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

                                                   ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

                                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                  И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)

О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

     ___ *культивирование       ___ *хранение            ___ *

     ___ *распределение

     ___ *производство          ___ *перевозка           ___ *

     ___ *приобретение

     ___ *изготовление          ___ *использование

     ___ *переработка           ___ *реализация          ___ *

     ___ *уничтожение

     Регистрационный     N     ___________________,             выданного

 ______________________________________________________________________

                (наименование лицензирующего органа)

             на срок с ___________ по ____________

     в связи с:

     _________ *реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     _________ *изменением наименования юридического лица

     _________ *изменением места нахождения юридического лица

     _________ *изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

деятельности юридическим лицом

     _________ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния

     _________ продление срока действия лицензии

Заявитель

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование* (если имеется)
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности	1. Адрес: _______ ________________ Основание использования ________________ 2. Вид обособленного объекта: ________ ________________	1. Адрес: ______ _______________ Основание использования: _______________ Основание изменения: _______________ 2. Вид обособленного объекта: _______ _______________
6.	Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)
7.	Государственный регистрационный номер
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ___________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк серия _____ N __________	Выдан __________ _______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк серия ____ N __________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ________________ Адрес налоговой инспекции ________________ ________________ ________________	Код подразделения _______________ Адрес налоговой инспекции _______________ _______________ _______________
11.	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан ___________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк серия _____ N __________	Выдан __________ _______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк серия ____ N __________
12.	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц	Выдан __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдач# _______________________ Бланк: серия _________ N __________
13.	Контактный телефон, факс
14.	Адрес электронной почты(при наличии)

______________________________

* Нужное указать.

В лице

 _______________________________________________________________________,

            Ф.И.О, должность руководителя юридического лица

                  или индивидуального предпринимателя

действующего на основании ______________________________________________,

просит   переоформить   документ,   подтверждающий  наличие  лицензии  на

осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств  и

психотропных веществ, внесенных в список I  в соответствии  с Федеральным

законом  от  8 января  1998 г.  N 3-ФЗ  "О  наркотических   средствах   и

психотропных веществах".

     Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о  принятии

к исполнению платежа (государственной  пошлины в размере  100 рублей)  за

рассмотрение   заявления  о  переоформлении   документа,  подтверждающего

наличие лицензии, прилагаю.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

" ___ " _______ 20___г. Руководитель организации-заявителя ______________

                                                          Ф.И.О., подпись

                                                    м. п.