Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 1 марта 2010 г. N 1489-Пр/10
Подготовлено в соответствии с
приказом Минэкономразвития России
от 30 апреля 2009 г. N 141
(место составления акта) "___"___________20___г.
________________________ (дата составления акта)
________________________
(время составления акта)
(Образец заполнения)
АКТ ПРОВЕРКИ
Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития в части соблюдения лицензиатами - юридическими лицами
лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской
деятельности
N________
"__"_____________20__г. по адресу:_____________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,
отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя
руководителя органа государственного контроля (надзора), издавшего
распоряжение или приказ о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении:___________________________________
_______________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том
числе фирменное наименование юридического лица)
Продолжительность проверки: ___________________________________________
Акт составлен: ________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:
(заполняется при проведении выездной проверки)_________________________
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании
проведения проверки:___________________________________________________
_______________________________________________________________________
(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого
или среднего предпринимательства)
Лицо (а), проводившее проверку: _______________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность
должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку; в
случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных
организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если
имеются), должности экспертов и/или наименование экспертных
организаций)
При проведении проверки присутствовали: _______________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность
руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или
уполномоченного представителя юридического лица, присутствовавших при
проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
1. Выявлены нарушения обязательных требований или требований,
установленных муниципальными правовыми актами:
1.1. Отсутствие у лицензиата принадлежащих ему на праве
собственности или на ином законном основании зданий, помещений,
оборудования и медицинской техники, необходимых для выполнения работ
(услуг), соответствующих установленным к ним требованиям (в нарушение
пп. "а" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22
января 2007 г. N 30):
1.1.1. Отсутствие основания пользования помещениями (свидетельство
о регистрации права собственности, договор аренды или иные документы,
подтверждающие законное право пользования зданиями и помещениями,
оформленные в соответствии с действующим законодательством Российской
Федерации) ____________________________________________________________
______________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.1.2. Отсутствие зданий, помещений, необходимых для выполнения
работ (услуг), соответствующих установленным требованиям ______________
______________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.1.3. Отсутствие оборудования и медицинской техники, необходимого
для осуществления медицинской деятельности ____________________________
______________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.2. Отсутствие у руководителя или заместителя руководителя
юридического лица либо у руководителя структурного подразделения,
ответственного за осуществление лицензируемой деятельности, -
лицензиата высшего (среднего - в случае выполнения работ (услуг) по
доврачебной помощи) профессионального (медицинского) образования,
послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского)
образования и стажа работы по специальности (менее 5 лет) (в нарушение
пп. "б" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22
января 2007 г. N 30):
1.2.1. Отсутствие приказа или иного документа о назначении на
должность руководителя юридического лица либо руководителя структурного
подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой
деятельности __________________________________________________________
______________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.2.2. Отсутствие диплома о высшем (среднем) профессиональном
(медицинском) образовании, послевузовском или дополнительном
профессиональном (медицинском) образовании ____________________________
______________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.2.3. Отсутствие стажа работы по специальности (менее 5 лет) (в
соответствии с записями в трудовой книжке)_____________________________
______________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.3. Отсутствие в штате лицензиата или не привлечение им на ином
законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ
(услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское)
образование и сертификат специалиста, соответствующие требованиям и
характеру выполняемых работ (услуг) (в нарушение пп. "г" пункта 5
Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г.
N 30):
1.3.1. Отсутствие диплома о высшем (среднем) профессиональном
(медицинском) образовании _____________________________________________
______________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.3.2. Отсутствие сертификата специалиста _________________________
______________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.4. Отсутствие повышения квалификации специалистов, осуществляющих
работы (услуги) (реже одного раза в 5 лет) (в нарушение пп. "д" пункта
5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г.
N 30):
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.4.1. Наличие специалистов, не прошедших повышение квалификации
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.5. Несоблюдение лицензиатом медицинских технологий при
осуществлении медицинской деятельности, разрешенных к применению в
порядке, установленном законодательством Российской Федерации (в
нарушение пп. "е" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007 г. N 30):__________________________________
______________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.6. Несоблюдение лицензиатом санитарных правил при осуществлении
им медицинской деятельности (в нарушение пп. "ж" пункта 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.7. Не обеспечение лицензиатом при осуществлении медицинской
деятельности контроля за соответствием качества выполняемых медицинских
работ (услуг) установленным требованиям (стандартам) (в нарушение
пп. "з" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22
января 2007 г. N 30):
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.8. Не соблюдение лицензиатом правил предоставления платных
медицинских услуг, утвержденных в установленном порядке (в нарушение
пп. "и" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22
января 2007 г. N 30):
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.9. Отсутствие в штате лицензиата специалистов, осуществляющих
техническое обслуживание медицинской техники, или наличие у лицензиата
договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида
деятельности (в нарушение пп. "к" пункта 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):_______________________
______________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.10. Не ведение лицензиатом при осуществлении медицинской
деятельности учетной и отчетной медицинской документации (в нарушение
пп. "л" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22
января 2007 г. N 30):
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
2. Выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного
контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием
реквизитов выданных предписаний):______________________________________
______________________________________________________________________.
3. Нарушений не выявлено __________________________________________
______________________________________________________________________.
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля
(надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при
проведении выездной проверки):
______________________ ______________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля
(надзора), органами муниципального контроля отсутствует (заполняется
при проведении выездной проверки):
______________________ ______________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица)
Прилагаемые документы: ________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ____________________________________
____________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а): _______________________________________
_______________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если
имеется), должность руководителя,
иного должностного лица
или уполномоченного представителя
юридического лица)
"__"___________20__г. ______________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ______________________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего проверку)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.