Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 1 марта 2010 г. N 1490-Пр/10 "Об использовании форм актов проверки Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в части проверки возможности выполнения соискателями лицензии - юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями лицензионных требований и условий" (утратил силу)
- Приложение N 8. Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий по техническому обслуживанию медицинской техники (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя)
Приложение N 8. Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий по техническому обслуживанию медицинской техники (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя)
Приложение N 8
к приказу Федеральной службы по
надзору в сфере здравоохранения и
социального развития
от 1 марта 2010 г. N 1490-Пр/10
(образец заполнения)
Акт
проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий по техническому обслуживанию медицинской техники (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
город__________________ город____________________
"______"______________20_____г. "______"______________20______г.
__________ч.____________мин. ___________ч._________мин.
Место, дата и время начала Место, дата и время окончания
мероприятия мероприятия
Комиссией Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития в составе:__________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
на основании приказа Росздравнадзора от "____"____________20____г. N_____
проведена проверка юридического лица (индивидуального предпринимателя) по
адресам мест осуществления лицензируемого вида деятельности (см. пп. 1.4.
п. 1.).
При проверке со стороны соискателя лицензии присутствовали_______________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
В процессе проверки было установлено:
1. Сведения о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе).
1.1. Полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя:_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
1.2. Учредительные документы (для юридического лица) или документ,
удостоверяющий личность (для индивидуального предпринимателя):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
1.3. Местонахождение (для юридического лица) или адрес места жительства
(для индивидуального предпринимателя) и телефон:_________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
1.4. Адреса и телефоны мест осуществления лицензируемого вида
деятельности:____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
1.5. Ф.И.О руководителя организации; документ, подтверждающий его
полномочия:______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
1.6. Данные свидетельства о государственной регистрации (номер, серия,
дата выдачи, кем и когда зарегистрировано, ОГРН):________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
1.7. Данные свидетельства о внесении записи в Единый государственный
реестр юридических лиц о юридическом лице, зарегистрированном до 1 июля
2002 (номер, серия, дата выдачи, кем и когда зарегистрировано, ОГРН):____
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
1.8. Данные свидетельства о внесении в Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей записи об индивидуальном предпринимателе,
зарегистрированном до 01.01.2004 (номер, серия, дата выдачи, кем и когда
зарегистрировано, ОГРН):_________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
1.9. Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе (номер, серия,
кем и когда выдано, адрес, ИНН):_________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
1.10. Действующая лицензии (N, сроки действия, кем выдана):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
1.11. Перечень видов медицинской техники:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Соблюдение соискателем лицензии требований нормативной, технической и
эксплуатационной документации на обслуживание медицинской техники.
2.1. Документация:
- нормативная (N, наименование)__________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
- техническая (N, наименование)__________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
- эксплуатационная (N, наименование)_____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2.2. Документы по контролю качества комплектующих изделий и запасных
частей:__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности
или на ином законном основании зданий, помещений, оборудования и средств
измерений, необходимых для осуществления технического обслуживания и
соответствующих требованиям к их поверке, предусмотренным статьей 13
Федерального закона от 26 июня 2008 г. N 102-ФЗ "Об обеспечении единства
измерений".
3.1. Помещения:
- площадь ремонтного участка_____________________________________________
- места хранения комплектующих изделий и запасных частей_________________
_________________________________________________________________________
- оборудованные рабочие места____________________________________________
3.2. Документы, подтверждающие право собственности или иное законное
основание использования зданий, помещений (наименование, N, срок
действия):
- свидетельство о государственной регистрации права______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
- договор аренды нежилого помещения______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
- договор субаренды нежилого помещения___________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3.3. Оборудование, необходимое для осуществления технического
обслуживания медицинской техники:
- технологическое (наименование, заводской N) (если имеется)_____________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
- испытательное (наименование, заводской N) (если имеется)_______________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
- средства измерений (наименование, заводской N)_________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3.4. Документы, свидетельствующие о поверке средств измерений в
соответствии с требованиями статей 13 и 17 Федерального закона от 26 июня
2008 г. N 102-ФЗ "Об обеспечении единства измерений" (N, срок действия):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3.5. Документы, подтверждающие право собственности или иное законное
основание использования оборудования:
- выписка из основных средств (дата, инвентарные N)______________________
- договор аренды оборудования (N, срок действия)_________________________
_________________________________________________________________________
- кассовые и товарные чеки, товарные накладные и счета-фактуры на
приобретение оборудования (N, дата)______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3.6. Акты проведенных ранее проверок санитарно-эпидемиологической,
противопожарной служб (N, дата):_________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Наличие у соискателя лицензии специалистов, ответственных за
техническое обслуживание медицинской техники, имеющих высшее или среднее
профессиональное (техническое) образование, стаж работы по
соответствующей специальности не менее 3 лет и повышение квалификации не
реже одного раза в 5 лет в соответствии с видами обслуживаемой
медицинской техники.
4.1. Численность сотрудников (общее количество)__________________________
4.2. Количество сотрудников, занятых в процессе технического обслуживания
_________________________________________________________________________
4.3. Наличие функционально-должностных инструкций да/нет_________________
4.4. Специалисты, ответственные за техническое обслуживание медицинской
техники:
- Ф.И.О. ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
- должность______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
- приказ о назначении ответственным за техническое обслуживание (N ,
дата):___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
- документ о высшем или среднем профессиональном (техническом)
образовании (N, дата, кем выдан, квалификация):__________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
- стаж работы по соответствующей специальности (количество полных лет,
N трудовой книжки):______________________________________________________
_________________________________________________________________________
- документы, подтверждающие повышение квалификации (N и дата, кем и когда
выдан, виды медицинской техники):________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
- квалификационную группу допуска к проведению опасных и специальных
видов работ для осуществления технического обслуживания соответствующих
видов медицинской техники (N, срок действия документа, подтверждающего
допуск; группа допуска; наименование работ):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Результаты мероприятия по контролю.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
а также определены лица, на которых возлагается ответственность за
совершение этих нарушений:_______________________________________________
_________________________________________________________________________
Приложение________________на_________________листах.
По результатам проверки составлен протокол об административном
правонарушении от_______________N________, даны предписания от___________
N _________об устранении выявленных нарушений.
В журнале учета мероприятий по контролю об указанной проверке сделана
запись N__________от_______________/журнал учета мероприятий по контролю
отсутствует/журнал учета мероприятий по контролю оформлен с нарушениями
требований, предусмотренных Федеральным законом от 26 декабря 2008 года
N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
при проведении государственного контроля (надзора) и муниципального
контроля".
При проведении проверки присутствовали, Проверка соблюдения возможности
с актом ознакомлены (отказались от выполнения лицензионных
ознакомления с актом проверки) требований и условий по
со стороны соискателя лицензии: техническому обслуживанию
медицинской техники
осуществлена комиссией:
Руководитель предприятия Председатель комиссии:
(Уполномоченное лицо) _______________________________
___________________________________ (должность, ФИО)
___________________________________ _______________________________
___________________________________ _______________________________
(должность, ФИО) _______________________________
___________________________________ _______________________________
(подпись) М.П. (подпись)
Представители: Члены комиссии:
___________________________________ _______________________________
(должность, ФИО) (должность, ФИО)
___________________________________ _______________________________
(подпись) (подпись)
___________________________________ _______________________________
(должность, ФИО) (должность, ФИО)
___________________________________ _______________________________
(подпись) (подпись)
___________________________________ _______________________________
(должность, ФИО) (должность, ФИО)
___________________________________ _______________________________
(подпись) (подпись)
Акт составлен в двух экземплярах, один вручен представителю
_________________________________________________________________________
(должность, ФИО)
______________________________________________________, другой приобщен к
(наименование юридического лица или Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
делу N______________________________________от__________________________.
(обязательно для заполнения при проверке соискателя)
Город______________________ "_______"___________________20____г.
____________ч._____________мин.
место, дата и время составления акта