Приложение N 1. Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности

Приложение N 1
к приказу Федеральной службы по
надзору в сфере здравоохранения и
социального развития
от 1 марта 2010 г. N 1490-Пр/10

                                         (образец заполнения)

Акт
проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности

г.________________                          с "___"___________20____г.

                                                 _____ч.______мин.

                                           по "____"___________20___г.

                                                 ____ч._____мин.

     Комиссией в составе (уполномоченным должностным лицом):

_________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

________________________________________________________________________,

действующей на основании приказа ________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование лицензирующего органа)

от "____" _____________ 20_____ г. N _______   осуществлена      проверка

возможности    выполнения    лицензионных    требований    и  условий для

осуществления медицинской деятельности, регламентированных постановлением

Правительства    Российской    Федерации   от 22 января 2007 г. N 30  "Об

утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности":

_________________________________________________________________________

             (полное наименование соискателя лицензии)

_________________________________________________________________________

юридический адрес:_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

контактный телефон:______________________________________________________

по адресам мест осуществления деятельности:______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

При проверке со стороны__________________________________________________

                         (полное наименование соискателя лицензии)

_________________________________________________________________________

присутствовали:__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заявляемый  перечень  работ   и  услуг   по   адресу   осуществления

медицинской деятельности:________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В результате проверки установлено:

     1. Наличие учредительных   и   регистрационных документов  (проверка

соответствия сведений из единого государственного реестра     юридических

лиц, постановке на учет     в  налоговом   органе, постановке на   учет в

государственном органе статистики)

ОГРН (ГРН)________________________________

ИНН_______________________________________

ОКПО______________________________________

Учредительные документы:_________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Наличие у   соискателя    лицензии   принадлежащих ему на   праве

собственности   или ином   законном основании соответствующих  помещений,

зданий, необходимых  для  выполнения   работ (услуг),     соответствующих

установленным   к  ним   требованиям   (проверка пп. "а" п. 5 Положения о

лицензировании медицинской   деятельности, утвержденного   постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

     2.1. Основание пользования помещениями (свидетельство о  регистрации

права собственности, договор аренды, договор ссуды  или иные   документы,

подтверждающие законное право пользования     помещениями,  оформленные в

соответствии с действующим законодательством Российской Федерации):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.2. Наличие необходимых помещений для выполнения заявляемых   работ

(услуг) врачебные,     диагностические,   процедурные кабинеты,   палаты,

операционные и иные кабинеты:____________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.3. Наличие действующего санитарно-эпидемиологического   заключения

на объект деятельности соискателя лицензии:______________________________

_________________________________________________________________________

     3. Наличие   соответствующего   материально-технического  оснащения,

принадлежащего соискателю   лицензии на  праве  собственности  или   ином

законном основании, включая оборудование, медицинскую технику, транспорт,

необходимые для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к

ним требованиям (проверка пп. "а" п. 5   Положения   о     лицензировании

медицинской деятельности,    утвержденного   постановлением Правительства

Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):_________________________

_________________________________________________________________________

     4. Наличие у соискателя лицензии -     руководителя или  заместителя

руководителя юридического лица,      либо   у руководителя   структурного

подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности

- высшего (среднего -   в случае выполнения  работ и услуг по доврачебной

помощи) профессионального медицинского образования, послевузовского   или

дополнительного  профессионального  (медицинского)  образования  и  стажа

работы по специальности не менее 5 лет      (проверка пп. "б", "в"   п. 5

Положения о    лицензировании   медицинской деятельности,   утвержденного

постановлением Правительства    Российской Федерации от 22 января 2007 г.

N 30):

     4.1. Наличие приказа (решения собрания учредителей) о назначении  на

должность руководителя юридического лица, либо руководителя  структурного

подразделения,     ответственного   за   осуществление      лицензируемой

деятельности:

_________________________________________________________________________

     4.2. Наличие диплома   о  медицинском   образовании, документов    о

послевузовском   (интернатура   или   ординатура)   или    дополнительном

медицинском образовании (в соответствии с   рекомендациями    нормативных

документов   федерального   органа     исполнительной   власти  в   сфере

здравоохранения и социального развития):_________________________________

_________________________________________________________________________

     4.3. Наличие   стажа   работы по   специальности  не  менее 5 лет (в

соответствии с записями в трудовой книжке):______________________________

_________________________________________________________________________

     5. Наличие в штате соискателя лицензии или привлечение    им на ином

законном основании   специалистов,   необходимых для   выполнения   работ

(услуг),    имеющих  высшее    или среднее профессиональное (медицинское)

образование    и   сертификат специалиста, соответствующие  требованиям и

характеру выполняемых работ и услуг (проверка пп. "г" п. 5    Положения о

лицензировании медицинской деятельности, утвержденного     постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

     5.1. Наличие диплома  о  медицинском   образовании,   документов   о

послевузовском    (интернатура    или   ординатура) или    дополнительном

медицинском образовании      (в соответствии с рекомендациями нормативных

документов   федерального   органа   исполнительной   власти в      сфере

здравоохранения и социального развития):_________________________________

_________________________________________________________________________

     5.2. Наличие стажа    работы  по   специальности не менее   5 лет (в

соответствии с записями в трудовой книжке):______________________________

_________________________________________________________________________

     6. Повышение квалификации специалистов,    осуществляющих   работы и

услуги, не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов,   не прошедших

повышение квалификации (проверка пп. "д" п. 5 Положения о  лицензировании

медицинской  деятельности,   утвержденного постановлением   Правительства

Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Наличие в штате соискателя лицензии специалистов,  осуществляющих

техническое обслуживание медицинской техники,    или наличие у лицензиата

договора с организацией, имеющей лицензию на   осуществление данных работ

(услуг) (проверка пп. "к" п. 5   Положения о   лицензировании медицинской

деятельности,   утвержденного   постановлением  Правительства  Российской

Федерации от 22 января 2007 г. N 30): ___________________________________

_________________________________________________________________________

Выводы:

     В результате проведенной проверки возможности выполнения

_________________________________________________________________________

                    (наименование лицензирующего органа)

лицензионных требований и условий установлено:

     соответствие/несоответствие   соискателя   лицензии     лицензионным

требованиям и условиям в части   (в случае   несоответствия   указываются

пункты настоящего акта и работы и услуги): ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Проверка возможности выполнения лицензионных  требований и   условий

для осуществления медицинской деятельности осуществлена:

____________________________                   _________________________

    (должность, Ф.И.О.)                               (подпись)

____________________________                   _________________________

    (должность, Ф.И.О.)                               (подпись)

____________________________                   _________________________

    (должность, Ф.И.О.)                               (подпись)

     В журнале учета контрольно-надзорных  мероприятий   сделана   запись

N _______от__________(журнал учета мероприятий по контролю отсутствует).

     Со стороны__________________________________________________________

                            (наименование соискателя лицензии)

с актом проверки ознакомлены/отказались:

____________________________                   _________________________

   (должность, Ф.И.О.)                                 (подпись)

____________________________                   _________________________

   (должность, Ф.И.О.)                                 (подпись)

ПРИЛОЖЕНИЕ:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________