Приложение N 3. Протокол решения комиссии ФМБА России по отбору больных для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в медицинских учреждениях, находящихся в ведении Минздравсоцразвития России и Российской академии медицинских наук

Приложение N 3

Протокол
решения комиссии ФМБА России по отбору больных для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в медицинских учреждениях, находящихся в ведении Минздравсоцразвития России и Российской академии медицинских наук
(утв. приказом Федерального медико-биологического агентства от 22 декабря 2009 г. N 893)

Комиссия в составе:

председателя - начальник УОМП ФМБА России ______________________________,

членов комиссии:________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

рассмотрела    представленные    документы   о    возможности    оказания

высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) пациенту:

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, год рождения, домашний адрес)

_________________________________________________________________________

Диагноз: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение комиссии:

Направлен _______________________________________________________________

                           (наименование учреждения)

Код диагноза по МКБ-Х: _______________ Код вида ВМП: ____________________

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

Дата заседания: _________________