Приложение 3. Бланки "Направление на исследование", "Результаты исследования в лаборатории" и бланки ответов о результатах исследования антител, выдаваемые на руки женщинам

Приложение 3

Наименование учреждения

Направление
на иммуногематологические исследования

Отделение______________________________

N истории болезни______________________

Фамилия, имя, отчество (полностью)_______________________________________

_________________________________________________________________________

Дата и год рождения______________________________________________________

Диагноз__________________________________________________________________

Группа крови_____________________________________________________________

Предыдущие трансфузии, беременности, аборты (подчеркнуть)

ФИО и подпись врача______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результаты исследования в лаборатории

                       Наименование лаборатории

Регистрационный N исследования___________

Группа крови_______________Резус-принадлежность__________________________

Фенотип антигенов эритроцитов____________________________________________

Аллоантитела к антигенам эритроцитов_____________________________________

Аутоантитела к антигенам эритроцитов_____________________________________

Примечания_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Врач, проводивший исследование

ФИО, подпись                                      Дата

            Министерство здравоохранения и социального развития

                       Российской Федерации

_________________________________________________________________________

         (город и название учреждения, исследовавшего кровь)

Справка

Фамилия, имя, отчество___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Группа крови___________ Резус-принадлежность_____________________________

Фенотип антигенов эритроцитов____________________________________________

Выявлены антиэритроцитные антитела: анти-________________________________

_________________________________________________________________________

При необходимости трансфузий компонентов крови  обязателен индивидуальный

подбор донора совместимого по антигенам эритроцитов.

Фамилия, имя, отчество врача_____________________________________________

телефон______________                                      ______________

                                         дата

                                                                  печать

                                                                Формат А5

-------------------------------------------------------------------------

                             линия отрыва

             Министерство здравоохранения и социального развития

                           Российской Федерации

_________________________________________________________________________

             (город и название учреждения, исследовавшего кровь)

Справка

Фамилия, имя, отчество___________________________________________________

Группа крови________________ Резус-принадлежность________________________

Фенотип антигенов эритроцитов____________________________________________

Выявлены антиэритроцитные антитела: анти-________________________________

_________________________________________________________________________

При необходимости трансфузии компонентов крови___________________________

обязателен   индивидуальный   подбор   донора   совместимого по антигенам

эритроцитов.

Фамилия, имя, отчество врача_____________________________________________

телефон__________ Дата__________________ печать