Приложение N 2. План-график проведения циклов повышения квалификации (тематического усовершенствования) врачей по вопросам профилактики заболеваний на 2010 г.

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 11 мая 2010 г. N 332

Форма

СОГЛАСОВАНО Директор Департамента науки, образования и кадровой политики Минздравсоцразвития России _________________ И.Л. Андреева (подпись) " " __________________ 2010 г.

__________________________________________________________________________________
(наименование образовательного учреждения)

ПЛАН-ГРАФИК
проведения циклов повышения квалификации (тематического усовершенствования)
врачей __________________________ федерального округа по вопросам профилактики заболеваний на 2010 г.

N п/п	Субъект Российской Федерации		Дата проведения цикла	Количество часов обучения		Количество обучающихся на цикле		Количество групп на цикле	База проведения цикла
Ректор:					Руководитель органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации:
________________ (подпись)		________________ (ФИО)			________________ (подпись)		________________ (ФИО)
М.П.					М.П.

ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА СЛУШАТЕЛЯ
цикла повышения квалификации по вопросам профилактики заболеваний

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

         /-----------------------\       /-------------------\

Фамилия  |                       |  Имя  |                   |

         \-----------------------/       \-------------------/

         /----------------\

Отчество |                |

         \----------------/

              /----------------------------------------------\

Дата рождения |                                              |

              \----------------------------------------------/

                          (день, месяц, год)

Документ,            /----------------\      /-------------------\

удостоверяющий       |                |      |                   |

личность             \----------------/      \-------------------/

                       (серия, номер)            (дата выдачи)

      /----------------------------------------------------------------\

Выдан |                                                                |

      \----------------------------------------------------------------/

      (наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)

Адрес места жительства по документу, удостоверяющему личность:

Почтовый индекс	Адрес

             /----------------------------------------------------------\

Место работы |                                                          |

             \----------------------------------------------------------/

                           /-----------------------------------------\

Должность                  |                                         |

на момент заполнения       \-----------------------------------------/

СВЕДЕНИЯ О ЦИКЛЕ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ

Дата		Количество часов	Наименование образовательного учреждения	Документ об окончании обучения
начала обучения	окончания обучения			наименование	серия, номер	дата