Приложение N 3. Направления в Российский референс-центр по мониторингу за бактериальными менингитами

Приложение N 3

Штамп учреждения

Направление
в Российский референс-центр по мониторингу за бактериальными менингитами

исследование штамма

    .................................................................

  выделенного из ликвора и/или крови  больного бактериальным менингитом

     ФИО больного .............................Пол ... Возраст.......

     Диагноз .................................Дата заболевания ......

     Лабораторный номер ......... Локус ......Дата выделения ........

     Штамм выделен в ЛПУ ............................................

     Город/район ........................Область ....................

     Транспортировка штамма проводится:

     1. В пробирке на скошенном  питательном агаре или на среде "Amies"

        (подчеркнуть)

     2. В виде микробной взвеси в стерильном 0,9% NaCl

          Контактный телефон........................E-mail .........

Дата отправления............... Должность ответственного специалиста.....

            Подпись  ответственного специалиста

            с расшифровкой фамилии .............................

Штамп учреждения

Направление
в Российский референс-центр по мониторингу за бактериальными менингитами

исследование клинического материала
от больного генерализованной формой менингококковой инфекции

     ФИО больного .............................Пол ... Возраст.......

     Диагноз .................................Дата заболевания ......

     Номер истории болезни ............Дата забора материала ........

     Наименование ЛПУ ...............................................

     Город/район ........................Область ....................

     Направляется:

     1. Ликвор

     2. Сыворотка крови

            Контактный телефон ......................E-mail .........

Дата отправления............... Должность ответственного специалиста.....

            Подпись  ответственного специалиста

            с расшифровкой фамилии .............................

Штамп учреждения

Направление
в Российский референс-центр по мониторингу за бактериальными менингитами

исследование секционного материала
от больного генерализованной формой менингококковой инфекции

ФИО больного .............................Пол ... Возраст.......

     Диагноз .................................Дата заболевания ......

     Номер истории болезни ............Дата смерти...................

     Дата забора материала ............

     Наименование ЛПУ ...............................................

     Город/район ........................Область ....................

     Направляется:

     1. Ликвор

     2. Мозговые оболочки

     3. Мозг

     4. Селезенка

     5. Надпочечники

            Контактный телефон ......................E-mail .........

Дата отправления............... Должность ответственного специалиста.....

            Подпись  ответственного специалиста

            с расшифровкой фамилии .............................