Приложение N 1. Форма 1. Больные менингококковой инфекцией (генерализованные и локализованные формы) и Форма 2. Больные гнойными бактериальными менингитами не менингококковой этиологии

Приложение N 1

Форма 1. Больные менингококковой инфекцией (генерализованные и локализованные формы)

Регион	Номер КЭС	Дата получения КЭС	ФИО	Пол	Возраст	Адрес	Социальное положение	Дата заболевания	Дата обращения	Дата госпитализации	Первичный диагноз	Окончательный диагноз	Лабораторная диагностика			Исход
													Ликвор	Кровь	Мазки из носоглотки
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17
Название (края, обл, АО, респ.)	135	12.03.02	Ковалев А.А	М	2	Населенный пункт	У	11.03.02	12.03.02	12.03.02	ОРЗ	Ми мкц мт	NMA	NMA	-	В
Название (края, обл, АО, респ)	143	22.04.02	Семенова О.К	Ж	11 м	Населенный пункт	Н/О	22.04.02	22.04.02	22.04.02	Менингит н/э	МИ мт	NMB	-	-	В
Название (края, обл, АО, респ)	146	25.04.02	Петров М.П	М	24 д	Населенный пункт	Н/О	22.04.02	24.04.02	24.04.02	Назофарингит	Назофарингит	-	-	NMB	В

Номер КЭС: номер карты экстренного сообщения Пол: - мужской - м - женский - ж Возраст: < 1мес - дни (пример: 15 д) < 1 года - месяцы (пример: 7м) > 1 год - число без букв (пример: 23) Адрес: населенный пункт, где зарегистрирован случай заболевания Социальный статус: - Рабочий - Р - Служащий - С - Учащийся - У - Организованный (ребенок) - О - Не организованный (ребенок) - Н/О - Пенсионер - П - Не работающий - Н/Р - Не известно - Н/И Первичный диагноз: диагноз установленный в ЛПУ

Окончательный диагноз: - менингококковая инф., менингит - ми мт - менингококковая инф., менингококкцемия - ми мкц - менингококковая инф., менингококкцемия, менингит - ми мкц мт Лабораторная диагностика: В столбиках "Ликвор", "Кровь", "Носоглотка" указать 1) серогруппу менингококка (NMA, NMB, NMC, NMX ... и т.д.), в том числе из ликвора, крови - для генерализованных форм; из носоглотки - для локализованных форм 2) Не агглютинируемый штамм - NM н/аг 3) Штамм не исследовался (серогруппирование не проводили) - NM н/и* 4) Возбудитель не выделен - отр* 5) Материал не исследовался - Х* Исход заболевания : 1) выздоровление - В 2) смерть - С 3) не известен -НИ _____________________________ * - дополнения внесенные в 2003 г.

Форма 2. Больные гнойными бактериальными менингитами не менингококковой этиологии

Регион	ФИО	Пол	Возраст	Адрес	Социальный статус	Дата заболевания	Дата обращения	Дата госпитализации	Первичный диагноз	Окончательный диагноз	Выделен возбудитель	Исход
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
Название (края, обл, АО, респ.)	Иванова Д.Г	Ж	45	Населенн. пункт	Р	20.02.02	22.02.02	22.02.02	Синусит	ГБМ	S.pneumoniae	В
Название (края, обл., АО, респ.)	Ветров Г.В	М	22	Населенн. пункт	С	18.01.02	21.02.02	22.02.02	Отит	ГБМ н/э	н/о	В

Пол: - мужской - м - женский - ж Возраст: < 1мес-дни (пример: 15 д) < 1 года-месяцы (пример: 7 м) > 1 год-число без букв (пример: 23) Адрес: населенный пункт, где зарегистрирован случай заболевания Социальный статус : - Рабочий - Р - Служащий - С - Учащийся - У - Организованный (ребенок) - О - Не организованный (ребенок) - Н/О - Пенсионер - П - Не работающий - Н/Р - Не известно - Н/И

Первичный диагноз: диагноз установленный в ЛПУ Окончательный диагноз: - Гнойный бактериальный менингит - ГБМ - Гнойный бактериальный менингит не ясной этиологии - ГБМ н/э Выделен возбудитель: - Вид выделенного микроорганизма (пример : S.aureus) - Не определен - н/о - Материал не исследовался - Х* Исход заболевания: 1) выздоровление - В 2) смерть - С 3) не известен - НИ ___________________________________________________ * - дополнения, внесенные в 2003 году