Приложение N 3. Личная карточка слушателя цикла повышения квалификации по вопросам профилактики заболеваний

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 7 октября 2010 г. N 859

                        ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА СЛУШАТЕЛЯ

           цикла повышения квалификации по вопросам профилактики

                               заболеваний

                             ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

        /---------------------\       /-----------------\

Фамилия |                     |   Имя |                 |

        \---------------------/       \-----------------/

         /-----------------\

Отчество |                 |

         \-----------------/

              /------------------------------------\

Дата рождения |                                    |

              \------------------------------------/

                 (день, месяц, год)

Документ,      /----------------------\   /---------------\

удостоверяющий |                      |   |               |

личность       \----------------------/   \---------------/

                   (серия, номер)           (дата выдачи)

      /-----------------------------------------------------------------\

Выдан |                                                                 |

      \-----------------------------------------------------------------/

        (наименование органа, выдавшего документ,

                удостоверяющий личность)

Адрес места жительства по документу, удостоверяющему личность:

Почтовый индекс	Адрес

             /----------------------------------------------------------\

Место работы |                                                          |

             \----------------------------------------------------------/

Должность            /--------------------------------------------------\

на момент заполнения |                                                  |

                     \--------------------------------------------------/

СВЕДЕНИЯ О ЦИКЛЕ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ

Дата		Количество часов	Наименование образовательного учреждения	Документ об окончании обучения
начала обучения	окончания обучения			наименование	серия, номер	дата

Орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, направивший слушателя на повышение квалификации и профессиональную переподготовку

Дата начала обучения* "___" _________ 2010 г. Дата окончания обучения** "___" _________ 2010 г. ФИО исполнителя ____________________________________________________________

Должность исполнителя ___________________________________________________ _______________________________________________________________________

______________________________

* Заполняется в электронном виде в течение 5 дней после начала очередного цикла повышения квалификации и профессиональной переподготовки.

** Заполняется в электронном виде в течение 5 дней после завершения цикла повышения квалификации профессиональной переподготовки. Бумажный носитель отправляется Минздравсоцразвития России.