Приложение N 5. Список пострадавших граждан и членов семей погибших (умерших) граждан, нуждающихся в лечении в санаторно-курортных учреждениях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Федерального медико-биологического агентства

Приложение N 5

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 9 сентября 2010 г. N 792

Список
пострадавших граждан и членов семей погибших (умерших) граждан, нуждающихся в лечении в санаторно-курортных учреждениях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Федерального медико-биологического агентства

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан)	Адрес места жительства	ИНН	Страховой медицинский полис (серия, номер, наименование организации, выдавшей медицинский полис)	СНИЛС	Диагноз по МКБ-10	Наименование санаторно-курортного учреждения	Планируемая дата заезда
1.
2.

Руководитель

органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

в сфере здравоохранения

_______________________/______________/

М.П.