Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 3. Направление на консультацию
Приложение N 3
утв. приказом Федерального
медико-биологического агентства
от 15 октября 2010 г. N 677
Направление на консультацию
|
Отрывной талон N от " " 20 г. |
Полное наименование направляющего лечебно-профилактического учреждения, находящегося в ведении ФМБА России |
|
Ф.И.О. ________________________________ _______________________________________ Диагноз :______________________________ _______________________________________
Наименование ЛПУ ФМБА России, в которое _______________________________________
Ходатайство ___________________________ ______________________________________ (учреждение, номер документа) |
Направление на консультацию N _____________ от ______________ 20 г. ___________________________________________________________ Адрес учреждения: _________________________________________ Телефон/факс, е-mail: _____________________________________ Направляется в ____________________________________________ (наименование ЛПУ, в которое выдано направление) Ф.И.О. пациента ___________________________________________ Медицинская документация на ____ листах
Руководитель ФМБА России (Ф.И.О., подпись, |