Приложение 5 (обязательное). Направление на исследование секционного материала

Приложение 5

(обязательное)

                              Направление

                 на исследование секционного материала

В лабораторию __________________________________________________________

                               (наименование учреждения)

Фамилия   ___________________________ Имя ______________________________

Отчество  ___________________________ Возраст __________________________

Место жительства      __________________________________________________

                          (область, город, район, населённый пункт)

Место работы (учебы)  __________________________________________________

Номер истории болезни _______________ Дата заболевания _________________

Дата смерти           __________________________________________________

Клинический диагноз   __________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Патологоанатомический диагноз   ________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Вид материала         __________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Дата и время отбора материала   ________________________________________

Дата и время отправки материала ________________________________________

Дополнительные сведения         ________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Ф.,И.,О.    патологоанатома   (судмедэксперта),  направившего   материал

для исследования      __________________________________________________

Ф.,И.,О.       эпидемиолога       (инфекциониста),     присутствовавшего

при вскрытии          __________________________________________________

Ф.,И.,О.             лица,                доставившего          материал

в лабораторию          _________________________________________________

Дата и время доставки материала в лабораторию __________________________