Приложение N 2. Справка о прохождении предварительного (периодического) медицинского осмотра работником объекта по хранению и уничтожению химического оружия

Приложение N 2

Угловой штамп учреждения

                                 Справка

             о прохождении предварительного (периодического)

    медицинского осмотра работником объекта по хранению и уничтожению

                           химического оружия

1. Фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

2. Пол _____________ 3. Возраст _________________________________________

                                            (полных лет)

3. Наименование предприятия _____________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается наименование предприятия, организации, учреждения, его

                    ведомственная принадлежность)

4. Наименование цеха, отделения, участка ________________________________

_________________________________________________________________________

5. Профессия, должность _________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Диагноз   (диагнозы)  предварительного  (периодического)  медицинского

осмотра, дата его (их) постановки _______________________________________

_________________________________________________________________________

7. Заключение о допуске к работе ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Наименование учреждения, выдавшего справку ___________________________

_________________________________________________________________________

Председатель комиссии ___________________________________

                            (подпись)        (И.О.Ф.)

___________________________

М.П.

Дата выдачи справки "___" ________ 20___ г.