Приложение 1. Ключевые принципы, рекомендации и вопросы для рассмотрения в отношении сезона гриппа 2010/2011 гг. в Северном полушарии

Приложение 1

Ключевые принципы, рекомендации и вопросы для рассмотрения в отношении сезона гриппа 2010/2011 гг. в Северном полушарии

Факторы риска тяжелых форм болезни при инфицировании вирусом пандемического гриппа (H1N1) 2009

Факторы риска, зарегистрированные на сегодняшний день, рассматриваются как аналогичные факторам риска осложнений от сезонного гриппа. Выделены следующие группы риска:

- дети грудного и раннего возраста, особенно младше 2 лет

- беременные женщины

- лица любого возраста с хроническими заболеваниями легких (например, астма, ХОБЛ)

- лица любого возраста с хроническими заболеваниями сердца (например, застойная сердечная недостаточность)

- лица с расстройствами обмена веществ (например, диабет)

- лица с хроническими заболеваниями почек или печени, определенными неврологическими нарушениями (включая нервно-мышечные, нейрокогнитивные и судорожные расстройства), гемоглобинопатиями или иммунодефицитом вследствие либо первичных иммунодефицитных состояний, например ВИЧ-инфекции, либо вторичных таких состояний, обусловленных приемом иммуносупрессивных препаратов или онкологическим заболеванием.

- дети, получающие длительную терапию аспирином

- лица в возрасте 65 лет и старше

Более высокий риск тяжелых осложнений при инфекции пандемическим вирусом (H1N1) 2009 был также отмечен среди лиц с ожирением (особенно с патологическим ожирением), а также среди социально уязвимых групп населения и коренных народностей.

В анамнезе примерно половины госпитализированных пациентов имелось по крайней мере одно или более предшествующих заболеваний. Вместе с тем, около трети пациентов с крайне тяжелой формой заболевания, поступивших в отделение интенсивной терапии, до болезни были практически здоровы.

Инкубационный период составляет приблизительно 2-3 дня, но может достигать 7 дней.

Клиническое ведение больных

- Национальные органы должны проводить или усиливать информационно-разъяснительные кампании среди лиц с повышенным риском осложнений при гриппе, чтобы повысить уровень их осведомленности о необходимости обращения за медицинской помощью на ранних этапах развития инфекции. Следует также настойчиво рекомендовать всем лицам как можно раньше обращаться за медицинской помощью при возникновении тяжелого заболевания, связанного с респираторной инфекцией. Руководителей лечебно-профилактических учреждений и работников служб интенсивной терапии необходимо проинформировать о возможном росте числа больных с тяжелыми респираторными заболеваниями, обусловленными гриппом.

- Клинических ведение больных должно осуществляться в соответствии с руководством ВОЗ, изданном в связи с пандемией (H1N1) 2009, как это указано ниже. (http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/h1n1_guidance_pre gnancy/en/index. html (англ).

(http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/clinical_man agement/en/index.html (англ).

(http://www.who.int/csr/resouices/publicatioiis/swineflu/complicatio ns guidelines/en/index.ht ml) (англ).

- Необходимо обеспечивать раннее лечение для групп риска путем создания прочной и надежной системы распределения и мониторинга применения антивирусных препаратов. В поддержку деятельности по активному выявлению и лечению больных следует рассмотреть возможность использования служб первичной медико-санитарной помощи и других аналогичных служб, функционирующих на местном уровне.

- Для адекватного и эффективного клинического ведения пациентов необходимо разработать критерии их сортировки, что будет способствовать принятию наиболее рациональных решений относительно госпитализации, лечения в отделениях интенсивной терапии и направления к специалистам.

- Кислородное насыщение крови и частота дыхания - это два наиболее важных клинических параметра, определяющих тактику лечения тяжелых больных. Необходимо осуществлять непрерывный мониторинг кислородного насыщения крови, которое должно поддерживаться на уровне свыше 90% (92 - 95% у беременных женщин). Частота дыхания свыше 30 в минуту у взрослых является показанием для медицинского вмешательства.

- Следует принять меры для того, чтобы по крайней мере все больницы были оснащены пульсоксиметрами. Также во всех больницах необходимо установить и поддерживать систему подачи медицинского или промышленного кислорода. Для всех больных должна быть обеспечена кислородотерапия. Скорость потока кислорода, подаваемого через простую лицевую маску, должна быть равна 5 литрам в минуту или более. Эти ключевые условия оказания адекватной медицинской помощи должны быть обеспечены повсеместно и для всех пациентов, прежде чем принимать какие-либо меры по расширению возможностей медучреждения в плане проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

- Медицинским учреждениям следует использовать стратегии щадящей вентиляции легких, которые базируются на опубликованных и основанных на фактических данных рекомендациях по лечению острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), связанного с сепсисом.

- У ряда больных на искусственной вентиляции легких может неожиданно возникнуть большая потребность в седативной терапии с применением высоких доз.

- При отсутствии показаний, связанных с другими причинами, ВОЗ не рекомендует рутинное использование системных кортикостероидов.

- В некоторых странах одобрено использование иммуномодуляторов для профилактики и лечения гриппа, включая пандемический грипп (H1N1) 2009. ВОЗ будет продолжать изучать доказательства эффективности иммуномодуляторов, однако в настоящее время ВОЗ не располагает достаточно убедительными фактическими данными, чтобы рекомендовать их использование для профилактики и лечения.

- При лечении больных ВОЗ рекомендует применять консервативную методику парентерального введения жидкости.

- Не следует использоваться химиопрофилактику с помощью антибиотиков. При наличии пневмонии следует рассмотреть возможность проведения эмпирической антимикробной терапии, традиционно используемой при внебольничной пневмонии.

Антивирусная терапия

- Пандемический вирус (H1N1) 2009 чувствителен к ингибиторам нейраминидазы - осельтамивиру и занамивиру, и устойчив к адамантанам (амантадину). ВОЗ рекомендует использовать осельтамивир и занамивир для лечения больных гриппом. Далее по тексту слова "антивирусные препараты" обозначают именно эти два средства - осельтамивир и занамивир.

- Накопленный опыт показывает, что раннее противовирусное лечение, начатое не позднее 48 часов от начала клинических проявлений гриппоподобного заболевания (ГПЗ), снижает возможность развития тяжелого заболевания, связанного с инфекцией пандемическим вирусом (H1N1) 2009.

Определение приоритетов при применении антивирусных препаратов

- Учитывая ограниченное наличие противовирусных препаратов во многих государствах-членах, ВОЗ рекомендует приоритизировать неотложное их использование для лечения лиц с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания и лиц, подвергающихся высокому риску тяжелых и смертельных форм заболевания, связанного с инфекцией пандемическим вирусом (H1N1) 2009. Определены следующие группы риска: дети младше 2 лет, беременные женщины (особенно в третьем триместре), больные астмой, больные с хроническими обструктивными заболеваниями и лица с патологическим ожирением (BMI > 40). Кроме того, в зависимости от общего профиля уязвимости населения могут быть выявлены дополнительные факторы риска прогрессирования заболевания в тяжелую или летальную форму.

- Задержка антивирусной терапии ассоциируется с ухудшением конечных результатов. При наличии клинических показаний антивирусную терапию следует начинать незамедлительно, не дожидаясь получения (и независимо от) результатов лабораторных тестов. Важнейшим условием для минимизации заболеваемости и смертности является возможность как можно более раннего получения соответствующей лечебной помощи.

- При тяжелом или прогрессирующем течении заболевания ВОЗ рекомендует немедленно начать антивирусную терапию, даже если от начала симптоматики прошло более 48 часов.

- Больным с пневмонией и прогрессирующим течением заболевания показано применение более высоких доз осельтамивира с удлинением курса терапии.

- Лицам, не принадлежащим к группам риска, у которых возникли ГПЗ или ОРИ, следует рекомендовать оставаться в домашних условиях и обращаться за медицинской помощью при ухудшении заболевания или если улучшение не наступает в течение 72 часов после появления симптомов.

- Профилактическое использование противовирусных препаратов в целом не рекомендуется ВОЗ. Для профилактики инфекции рекомендуется вакцинация.

Инфекционный контроль

- Следует постоянно соблюдать надлежащие меры борьбы с инфекцией (стандартные меры плюс меры предосторожности по предупреждению воздушно-капельной передачи). При выполнении процедур с высоким риском выброса аэрозолей (например, бронхоскопия или любая процедура, связанная с аспирацией дыхательных путей) рекомендуется использовать противоаэрозольный респиратор (N95, FFP2 или их эквивалент), защитные очки, халат, перчатки.

(http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/swineinfinfc ont/en/index.html) (англ),

(http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/swineinfinfc ont/ru/index.html) (рус).

Обеспечение готовности больниц

- Для повышении готовности больниц к эффективной работе в условиях стремительно возрастающей нагрузки и необходимости лечения тяжелых случаев заболевания, обусловленных гриппом, можно использовать документ ЕРБ ВОЗ "Контрольный вопросник для оценки готовности больниц к пандемии гриппа (с акцентом на пандемию (H1N1) 2009). Этот документ имеется на английском и русском языках.

См. ссылку: (http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/diseases-and-conditi ons/influenza/publications/2009/hospital-preparedness-checklist-for-pande mic-influenza-focus-on-pandemic-h1n1-2009).

Вакцинация

- Национальные органы здравоохранения должны обеспечивать вакцинацию групп риска против всех трех циркулирующих в настоящее время штаммов вируса гриппа, указанных в рекомендациях ВОЗ для сезона гриппа 2010/2011 в Северном полушарии.

- Приоритизация целевых групп для вакцинации должна определяться государствами-членами на основе национальных данных эпиднадзора и с учетом местных возможностей проведения прививок. Приоритетные группы, установленные для вакцинации, будут зависеть от задач вакцинации, но при этом любая стратегия должна отражать эпидемиологическую ситуацию в стране, имеющиеся ресурсы и возможности получить вакцину, а также возможность проведения кампании вакцинации среди целевых групп. Приоритетные группы, подлежащие иммунизации, включают:

- беременные женщины

- взрослые и дети в возрасте шести месяцев и старше с хроническими заболеваниями сердца или легких, патологиями обмена веществ или почек, хроническими заболеваниями печени, хроническими неврологическими состояниями или иммунодефицитом

- работники здравоохранения, в том числе, работающие в стационарных учреждениях для престарелых и инвалидов

- пожилые лица старше определенного на национальном уровне возрастного предела вне зависимости от других факторов риска.

- лица, проживающие в стационарных учреждениях для престарелых и инвалидов

- другие группы, определяемые на основе национальных данных и с учетом имеющихся возможностей.

Примечание: При наличии достаточных ресурсов государства-члены должны рассмотреть возможность проведения программ вакцинации против гриппа с охватом всех взрослых и детей в возрасте шести месяцев и старше. Этот подход позволит обеспечить охват молодежи и взрослых, которые не входят в традиционные группы риска для вакцинации сезонным гриппом, но которые пострадали от вируса пандемического гриппа (H1N1) 2009. Это также позволит увеличить охват вакцинацией лиц с невыявленными хроническими состояниями, которые в иной ситуации не будут охвачены программами, направленными на известные группы высокого риска.

- Национальным органам рекомендуется применять стратегии коммуникации, нацеленные на изменение поведения людей, чтобы они более положительно относились к вакцинации в целях защиты как самих себя, так и окружающих. Особое внимание при проведении таких стратегий следует уделять работникам здравоохранения, так как они оказывают значительное влияние на поведение общества в целом.

(http://www.who.int/csr/disease/influenza/recommendations2010_11nort h/en/index.html)

(англ),

(http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/diseases-and-co nditions/influenza/publications/2010/vaccine-recommendations-for-winter-i nfluenza-season) (англ),

(http://www.unicef.org/influenzaresources/files/WHO_Communication_st rategy_for_H1N1_Vaccine_Feb_2010.pdf) (англ)).

Системы раннего предупреждения и мониторинг гриппа

- Обеспечьте наличие и функционирование системы раннего предупреждения, позволяющей выявлять любые "необычные события" эпидемиологического, клинического или вирусологического характера, которые прямо или косвенно относятся к гриппу. Эти события подлежат немедленному эпидемиологическому расследованию, так как они могут свидетельствовать об изменениях в характеристиках циркулирующих вирусов гриппа или о появлении новых штаммов вируса гриппа.

- Примите меры для того, чтобы система эпидемиологического надзора была в состоянии отслеживать ряд важнейших показателей, а также представлять собранные данные в ВОЗ. В число таких показателей входят следующие: географическое распространение гриппа, тенденция заболеваемости, интенсивность заболевания, частота заболеваний (как ОРИ, так и ГПЗ на уровне сообщества), частота случаев тяжелой острой респираторной инфекции (ТОРИ) в больницах, воздействие на систему здравоохранения. В Европейском регионе сбор данных координируется совместными усилиями ЕРБ ВОЗ и ECDC, и для всех государств-членов учрежден единый механизм внесения данных в региональную и глобальную платформу: государства-члены ЕС и ЕЭЗ представляют данные в систему Tessy, а все остальные государства-члены - в систему EuroFlu. Передача данных между двумя платформами и глобальной платформой обеспечивает, что все европейские государства-члены вносят вклад и в региональный, и в глобальный эпиднадзор. Особое внимание в работе обеих этих организаций уделяется тому, чтобы помогать государствам-членам в создании или совершенствовании планового эпиднадзора за ТОРИ.

- Обеспечить возможность системы вирусологического надзора осуществлять характеризацию и мониторинг циркуляции штаммов вируса гриппа. Необходимым условием для этого является основанная на тщательном учете имеющихся лабораторных возможностей разработка стратегии отбора образцов с приоритизацией случаев острой респираторной инфекции (ОРИ) с тяжелыми проявлениями.

- Принять меры к тому, чтобы образцы, собранные в рамках системы вирусологического надзора, регулярно направлялись в сотрудничающий центр ВОЗ по справочной информации и научным исследованиям по гриппу* для дальнейшей их характеризации. Эта процедура поддерживается ВОЗ с помощью хорошо отлаженных механизмов.

(http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/diseases-and-co nditions/influenza/publications/2009/who-european-guidance-for-influenza- surveillance-in-humans) (англ. и русск.),

(http://www.ecdcwhosurveillance.org/) (англ.),

(http://www.ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EISN/Pages/hom e.aspx) (англ.),

(http://www.euroflu.org) (англ. и русск.).

------------------------------

* Государствам-членам следует направлять образцы вирусов в Сотрудничающий центр ВОЗ по справочной информации и научным исследованиям по гриппу (Национальный институт медицинских исследований, Mill Hill, Лондон, Соединенное Королевство) (http://www.who.int/csr/disease/influenza/collabcentres/en/).