Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 4 марта 2011 г. N 01/2390-1-32 "О взаимодействии территориальных органов и учреждений Роспотребнадзора с Референс-центром по мониторингу за вирусными гепатитами"

В целях повышения качества и эффективности эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами приказом Роспотребнадзора от 17.03.2008 N 88 "О мерах по совершенствованию мониторинга за возбудителями инфекционных и паразитарных болезней" на базе ФГУН "Центральный НИИ эпидемиологии" Роспотребнадзора создан Референс-центр по мониторингу за вирусными гепатитами (далее - Референс-центр), основными задачами которого являются разработка и внедрение современных методов диагностики и профилактики вирусных гепатитов, оказание консультативно-методической и практической помощи территориальным органам и учреждениям Роспотребнадзора, подготовка аналитических данных об эпидситуации и прогнозе развития эпидемического процесса вирусных гепатитов.

Указанные задачи Референс-центр решает во взаимодействии с Северо-Западным центром по надзору за гепатитами (функционирует на базе ФГУН "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Пастера" Роспотребнадзора, далее - Центр), в который ежегодно представляется информация о заболеваемости вирусными гепатитами из 60 субъектов всех федеральных округов страны в соответствии с разработанными и внедренными ранее аналитическими таблицами.

Обработка специалистами Центра полученных углубленных данных о заболеваемости наряду с данными формы N 2 федерального государственного статистического наблюдения позволяет проводить многофакторный эпидемиологический анализ случаев заболеваний вирусными гепатитами, определять наиболее неблагополучные территории, выявлять группы риска и готовить рекомендации по совершенствованию эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами. Аналитический материал, подготовленный Центром, направляется во все регионы страны для использования в работе.

Анализ заболеваемости вирусными гепатитами в Российской Федерации показал, что реализация национального календаря профилактических прививок и массовая вакцинация населения в рамках приоритетного национального проекта, в результате которой за последние пять лет против гепатита В было привито свыше 46 млн. детей, подростков и взрослых, позволила значительно (в 3,8 раза) снизить заболеваемость населения острым вирусным гепатитом В (далее - ОГВ): с 8,6 в 2005 году до 2,24 на 100 тыс. населения в 2010 году.

Существенное снижение заболеваемости ОГВ достигнуто у детей: за 2010 год зарегистрировано только 74 случая заболевания ОГВ среди детей до 17 лет в 24 субъектах Российской Федерации. Показатель заболеваемости ОГВ детей до 14 лет по сравнению с уровнем 2005 года (1,9 на 100 тыс.) снизился в 8,3 раза и составил 0,23 на 100 тыс. детей до 14 лет.

Значительное увеличение иммунной прослойки способствовало также снижению за 5 последних лет уровня носительства вируса гепатита В: в 2 раза - среди совокупного населения (с 50,5 в 2005 году до 25,6 на 100 тыс. в 2010 году) и в 4,7 раза - среди детей до 14 лет (с 8,4 в 2005 году до 1,8 на 100 тыс. в 2010 году), а также в 2,3 раза - заболеваемости хроническим гепатитом В (далее - ХГВ) детей до 14 лет (с 2,3 в 2005 году до 0,97 на 100 тыс. в 2010 году).

Вместе с тем, в 2010 году в ряде субъектов Российской Федерации показатели заболеваемости гепатитом В в 2 и более раз превысили среднефедеральные значения:

по ОГВ - во Владимирской (4,71 на 100 тыс. населения), Ивановской (4,46), Кемеровской (4,61) областях, г. Санкт-Петербурге (4,57), Пермском крае (4,24) и Чукотском автономном округе (8,0);

по ХГВ - в Мурманской (29,4 на 100 тыс. населения) и Сахалинской (29,4) областях, г. Санкт-Петербурге (67,2), республиках Алтай (33,2), Тыва (42,8), Саха (Якутия) (35,7), Забайкальском (31,4) и Камчатском (122,2) краях, Ямало-Ненецком (47,5) и Чукотском (52,1) автономных округах.

Существенно выше среднефедерального (в 2 и более раз) сохраняются уровни вновь выявляемого носительства вируса гепатита В в Курской области (53,2 на 100 тыс. населения), республиках Калмыкия (102,5), Дагестан (76,2), Татарстан (59,9), Приморском (77,2) и Хабаровском (89,6) краях.

В структуре впервые выявленных хронических вирусных гепатитов (далее - ХВГ) устойчиво доминирует хронический гепатит С (далее - ХГС), доля которого к 2010 году выросла до 75,2%, а показатель заболеваемости в 2010 году составил 40,2 на 100 тыс. населения.

В целом заболеваемость хроническими вирусными гепатитами В и С (суммарно) в Российской Федерации в последние 5 лет удерживается на высоком уровне: от 47,5 на 100 тыс. населения в 2005 году до 53,4 - в 2010 году, объективно отражая неблагоприятную эпидемиологическую ситуацию с распространением парентеральных вирусных гепатитов в предшествующие годы.

Наиболее высокие показатели заболеваемости ХВГ на протяжении последних 10 лет регистрируются в субъектах Уральского (68 на 100 тыс. населения), Дальневосточного (74,6) и Северо-Западного (97,4) федеральных округов. Ниже среднефедерального уровня показатели заболеваемости ХВГ в Центральном (39,6 на 100 тыс. населения) и Южном (34,9) федеральных округах.

Такая вариабельность может соответствовать объективному уровню распространения ХГВ, а также в значительной мере определяться уровнем диагностики и полнотой регистрации этого вида патологии.

По данным, полученным Центром из 60 субъектов страны, наибольшие показатели заболеваемости ХВГ в последние 3 года зарегистрированы в возрастных группах 20-29 лет (23 на 100 тыс.) и 30-39 лет (19 на 100 тыс.). Более половины всех зарегистрированных в России случаев заболеваний ХВГ приходится на указанные возрастные группы.

Таким образом, проявления эпидемического процесса гепатита В в последние годы свидетельствуют об усилении роли больных хроническими формами инфекции в распространении вируса.

Анализ путей передачи инфекции показал, что в последние годы в Российской Федерации доля искусственного пути передачи вируса значительно сократилась, прежде всего, за счет уменьшения удельного веса лиц, заразившихся при инъекционном применении психоактивных препаратов. При этом возрастает роль естественных путей передачи вируса гепатита В, таких как половая и вертикальная передача.

В условиях наличия достаточно большой когорты лиц, являющихся источниками инфекции, сохраняют свою актуальность программы профилактики гепатита В, прежде всего вакцинопрофилактика в рамках национального приоритетного проекта в сфере здравоохранения.

Вместе с тем, по данным формы N 6 федерального государственного статистического наблюдения охват прививками против гепатита В взрослого населения в возрасте 18-59 лет в среднем по стране на начало 2010 года составил только 56%.

Менее 40% взрослых в возрасте 18-59 лет охвачено прививками в Ростовской, Волгоградской, Саратовской, Ярославской, Кемеровской, Нижегородской, Владимирской, Ивановской, Ленинградской, Московской областях и Чукотском автономном округе.

С учетом проведенной иммунизации в 2010 году, к началу 2011 года остаются не привитыми около 15 млн. взрослых, подлежащих прививкам против гепатита В в рамках национального календаря профилактических прививок.

Серьезную проблему для здравоохранения многих стран мира, в том числе Российской Федерации, представляет собой вирусный гепатит А (далее - ВГА), который поражает ежегодно в мире до 1,5 млн. человек и наносит значительный социально-экономический ущерб.

По последним расчетным данным (ФГУН "Центральный НИИ эпидемиологии" Роспотребнадзора) экономический ущерб в связи с заболеванием ВГА в России ежегодно составляет свыше 1 млрд. рублей.

Особенностью эпидемического процесса ВГА в Российской Федерации на современном этапе является снижение его интенсивности. Последний значимый подъем заболеваемости имел место в 2001 году (79,4 на 100 тыс.населения).

В 2010 году заболеваемость достигла самого низкого уровня за все годы наблюдения (6,3 на 100 тыс. населения), число больных по сравнению с 2009 годом сократилось на 13,2%, в том числе среди детей до 14 лет - на 36,6% (показатель составил 19,5 на 100 тыс. детей до 14 лет).

При этом имеет место выраженное различие интенсивности эпидемического процесса по федеральным округам: наиболее неблагополучными являются Северо-Кавказский (13,8 на 100 тыс. населения), Сибирский (7,66) и Центральный (7,44) федеральные округа. В некоторых субъектах данных федеральных округов показатели заболеваемости ВГА значительно превышают среднероссийский уровень - от 2 до 22 раз: в Чеченской Республике (50,3 на 100 тыс. населения), республиках Дагестан (13,0) и Тыва (139,1), Рязанской области (12,9). При этом свыше 70% заболевших в указанных республиках составляют дети до 17 лет.

Интенсивность эпидемического процесса в отдельных субъектах регионов определяется социальными и демографическими факторами: уровнем санитарно-коммунального благоустройства, миграцией населения, возрастной структурой населения и другими.

В 2010 году по данным формы N 23-09 отраслевого статистического наблюдения зарегистрировано 36 вспышек ВГА с числом пострадавших 1283 человека, в том числе - 321 ребенок. Наиболее крупные из них зарегистрированы в Омской, Свердловской, Московской, Челябинской, Тамбовской областях и г. Москве, и обусловлены действием преимущественно водного и пищевого факторов передачи инфекции.

На ряде территорий водному фактору принадлежит ведущая роль в формировании как уровня многолетней, так и динамики сезонной заболеваемости ВГА (обусловлено 60-70% случаев). Постоянная регистрация водных вспышек свидетельствует о том, что в регионах не решаются вопросы обеспечения населения доброкачественной питьевой водой.

Во многих субъектах Российской Федерации проблемой остается эксплуатация устаревших и изношенных очистных сооружений, что способствует активному сбросу в водоемы не очищенных сточных вод; слабая защищенность водоносных горизонтов, отсутствие правильно обустроенных зон санитарной охраны, плохое техническое состояние водопроводов и канализационных сооружений, водоразводящих сетей, что является причиной многочисленных техногенных аварий.

Наиболее эффективным профилактическим мероприятием в этих условиях является иммунизация групп риска, которые определены календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям.

Вместе с тем, обращает внимание существенное (в 2,4 раза) снижение в последние годы общего объема иммунизации против ВГА: с 511 640 чел. (в 2008 году) до 213 741 чел. (в 2010 году).

По данным субъектов Российской Федерации объем финансовых средств на проведение иммунизации против гепатита А за последние годы значительно снизился: с 216,4 млн. рублей (2007 г.) до 84 млн. руб. (2010 г.). Только 67% субъектов Российской Федерации выделяют средства на закупку вакцин из регионального бюджета, 37% - из муниципальных бюджетов и 36% находят иные источники финансирования. В ряде территорий финансовые средства не выделялись в течение нескольких лет.

В 2010 году по данным формы N 5 федерального государственного статистического наблюдения иммунизация против ВГА не проводилась или проводилась в незначительном объеме в 23 субъектах страны, в том числе во Владимирской, Томской областях, Чеченской Республике, где показатели заболеваемости превысили среднефедеральный уровень.

Референс-центром в соответствии с утвержденными функциями была оказана практическая помощь регионам при расследовании 25 вспышек ВГА. Были подготовлены методические материалы по сбору, хранению и транспортировке образцов, направляемых для молекулярно-биологических исследований. Осуществлялись лабораторные исследования по установлению этиологических факторов вирусных гепатитов с тяжелым и атипичным клиническим течением с использованием молекулярных методов диагностики.

В ходе этой работы было исследовано более 3 тысяч образцов клинического материала и более 500 образцов концентратов проб воды и пищевых продуктов. При анализе полученных данных было установлено, что на территории Российской Федерации циркулируют два субтипа вируса гепатита A (IA, IIIА), три генотипа вируса гепатита В (D, А и С), четыре субтипа вируса гепатита С (1a, 1b, 2 и 3а) и два генотипа вируса гепатита Дельта (I и II). Экспертные заключения о результатах исследований представлялись в субъекты Российской Федерации.

В Москве, Санкт-Петербурге, Екатеринбурге, Омске организована и проведена подготовка специалистов территориальных учреждений Роспотребнадзора по применению метода ПЦР в диагностике вирусных гепатитов.

В настоящее время специалистами Референс-центра разрабатываются новые диагностические методики для выявления и типирования возбудителей вирусных гепатитов в клиническом материале и объектах окружающей среды.

Вместе с тем, в ряде регионов страны не используются в должной мере молекулярные методы диагностики этих инфекций, не проводится мониторинг биологических свойств возбудителей с определением молекулярно-генетических характеристик выделенных вирусов и надзор за их распределением, что существенно затрудняет адекватную оценку эпидемиологической обстановки и разработку необходимых профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Специалистами Референс-центра совместно с Северо-Западным Центром по надзору за гепатитами разработана компьютерная программа (далее - Программа), целью которой является усовершенствование действующего алгоритма по ежегодному сбору и анализу данных об эпидемиологической обстановке по вирусным гепатитам в стране.

Программа с инструкцией по ее использованию и информация о работе с аналитическими таблицами размещены на сайте Референс-центра: http://www.rcvh.ru.

В целях повышения эффективности эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами, усиления взаимодействия территориальных органов и учреждений Роспотребнадзора и Референс-центра:

1. Руководителям управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации, руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации рекомендовать:

1.1. Принять действенные меры по улучшению организационных и методологических основ лабораторной диагностики вирусных гепатитов.

1.2. Организовать переподготовку специалистов лечебно-профилактических учреждений, лабораторной сети и эпидемиологов по вопросам эпидемиологии, диагностики и профилактики вирусных гепатитов.

1.3. Обеспечить иммунизацию населения против гепатита В в соответствии с национальным календарем профилактических прививок, обратив особое внимание на достоверность представляемых отчетных данных.

2. Руководителям органов управления здравоохранением Ростовской, Волгоградской, Саратовской, Ярославской, Кемеровской, Нижегородской, Владимирской, Ивановской, Ленинградской, Московской областей и Чукотского автономного округа рекомендовать принять меры по увеличению охвата профилактическими прививками против гепатита В населения в возрасте 18-55 лет.

3. Руководителям управлений Роспотребнадзора по Владимирской, Томской областям, Чеченской Республике совместно с органами управления здравоохранением в целях обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения подготовить предложения в органы исполнительной власти о целесообразности финансирования закупок вакцины против гепатита А для иммунизации групп риска в рамках календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям.

4. Руководителям управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации, Главным врачам ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъектах Российской Федерации:

4.1. Обеспечить своевременное информирование Референс-центра (111123 г. Москва, ул. Новогиреевская 3а, ФГУН ЦНИИЭ; тел.: (495) 974-96-39) об эпидемиологическом неблагополучии по вирусным гепатитам с доставкой (по согласованию) образцов биологического материала, концентратов проб воды, образцов пищевых продуктов в Референс-центр для проведения углубленных лабораторных исследований с использованием современных молекулярно-диагностических методов.

4.2. Назначить ответственных лиц за осуществление мониторинга вирусных гепатитов с использованием разработанной автоматизированной компьютерной программы.

4.3. В срок до 15.04.2011 внести информацию по надзору за вирусными гепатитами за 2009-2010 гг. в таблицы Программы, размещенной на сайте Референс-центра по адресу http://www.rcvh.ru и далее предоставлять информацию ежегодно в срок до 15 марта года, следующего за отчетным.

5. Директору ФГУН "Центральный НИИ эпидемиологии" Роспотребнадзора (В.И. Покровский):

5.1. Обеспечить оказание консультативной, методической и практической помощи специалистам органов и учреждений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации по вопросам эпидемиологического надзора, диагностики и организации профилактических и противоэпидемических мероприятий в очагах вирусных гепатитов, а также при работе с автоматизированной программой по сбору и анализу информации по вирусным гепатитам.

5.2. Обеспечить участие специалистов Референс-центра по мониторингу за вирусными гепатитами в семинарах по вопросам эпидемиологии, лабораторной диагностики и профилактики вирусных гепатитов, организуемых в субъектах Российской Федерации для специалистов лечебно-профилактических учреждений, лабораторной сети и врачей-эпидемиологов (по согласованию).

5.3. Проводить анализ и прогноз эпидемиологической ситуации по вирусным гепатитам на территории Российской Федерации. Результаты анализа представлять в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в срок до 1 июля следующего за отчетным года.

Руководитель

Г.Г. Онищенко