Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 6
ОПРОСНАЯ КАРТА ДЛЯ НАСЕЛЕНИЯ (ВНУТРЕННЕЕ ОБЛУЧЕНИЕ)
Дата проведения опроса: _________ Карта N ________
Район ______________________ Населенный пункт: _____________________
1. ФИО _______________________________ 2. Адрес ___________________
3. Год рождения ____________ 4. Масса тела (кг): ________ 5. Пол: м __ ж __
5. Профессия/соц.статус: ____________ 6. Место работы _________________
7. Состав семьи _____________ чел.
Семья |
Возраст/ Пол |
Возраст/ Пол |
Возраст/ Пол |
Возраст/ Пол |
Возраст/ Пол |
Возраст/ Пол |
Взрослые |
|
|
|
|
|
|
Дети |
|
|
|
|
|
|
8. Результаты радиометрии тела:
Прибор |
Q, нКи |
Q, Бк |
Примечание |
|
|
|
|
9. Наличие в хозяйстве: огорода коровы ___
козы ___
свиньи ___
птицы ___
кролики __
10. Особенности содержания молочного скота:
Добавляете ли в корм скоту феррацин? |
да_ |
||
Выпас скота |
коллективно _ отдельно_ |
луг _ другое место _____________. |
|
Заготовка сена |
луг_ |
11. Потребление пищевых продуктов местного производства, кг*
Пищевые продукты |
Семья |
Лично |
Источник |
|
Мясо |
Свинина |
|
|
|
Говядина |
|
|
|
|
Мясо птицы дом. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рыба |
Речная |
|
|
|
Озерная |
|
|
|
|
Молочные продукты |
Молоко коровье |
|
|
|
Молоко козье |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сколько дней в году молоко не потребляет _____________________________________ | ||||
Картофель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
______________________________
* уточнять период потребления указанного веса (сут, неделя, месяц, год)
12. Потребляете ли Ваша семья грибы? нет _ да_
Грибы потребляют |
|
чел. |
Опрашиваемый |
|
% |
прошлый сезон | |||||||||
1-я группа грибов (моховики, маслята, польский гриб, козлята), %* |
2-я группа грибов (подберезовики, подосиновики, белые, лисички, сыроежки, рядовки), %* |
3-я группа грибов (опята, сморчки, дождевики, шампиньоны), %* |
|||||||
|
|
|
|||||||
| |||||||||
Собрано, кг |
из них |
употреблено сразу, кг |
зажарено впрок, л |
соленья, л |
маринады, л |
сухие, кг |
съели, % |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
Заготовки закончились |
|
мес./назад |
|||
текущий сезон | |||||||||
1-я группа грибов (моховики, маслята, польский гриб, козлята), %* |
2-я группа грибов (подберезовики, подосиновики, белые, лисички, сыроежки, рядовки), %* |
3-я группа грибов (опята, сморчки, дождевики, шампиньоны), %* |
|||||||
|
|
|
|||||||
| |||||||||
Собрано, кг |
из них |
употреблено сразу, кг |
зажарено впрок, л |
соленья, л |
маринады, л |
сухие, кг |
съели, % |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
______________________________
* указать долю группы потребленных грибов; сумма долей по трем группам грибов должна составлять 100%.
13. Потребляете ли Ваша семья лесные ягоды? нет _ да_
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.