Приложение 6. Опросная карта дл населения (внутреннее облучение)

Приложение 6

ОПРОСНАЯ КАРТА ДЛЯ НАСЕЛЕНИЯ (ВНУТРЕННЕЕ ОБЛУЧЕНИЕ)

Дата проведения опроса: _________ Карта N ________

Район ______________________ Населенный пункт: _____________________

1. ФИО _______________________________ 2. Адрес ___________________

3. Год рождения ____________ 4. Масса тела (кг): ________ 5. Пол: м __ ж __

5. Профессия/соц.статус: ____________ 6. Место работы _________________

7. Состав семьи _____________ чел.

Семья	Возраст/ Пол	Возраст/ Пол	Возраст/ Пол	Возраст/ Пол	Возраст/ Пол	Возраст/ Пол
Взрослые
Дети

8. Результаты радиометрии тела:

Прибор	Q, нКи	Q, Бк	Примечание

9. Наличие в хозяйстве: огорода коровы ___ козы ___ свиньи ___ птицы ___ кролики __

10. Особенности содержания молочного скота:

Добавляете ли в корм скоту феррацин?			да_ нет_ нерегулярно_
Выпас скота	коллективно _ отдельно_	луг _ лес_ пойма реки_ болото _ другое место _____________.
Заготовка сена	луг_ лес_ пойма реки_ болото другое место _____

11. Потребление пищевых продуктов местного производства, кг*

Пищевые продукты		Семья	Лично	Источник
Мясо	Свинина
	Говядина
	Мясо птицы дом.
Рыба	Речная
	Озерная
Молочные продукты	Молоко коровье
	Молоко козье
	Сколько дней в году молоко не потребляет _____________________________________
Картофель

______________________________

* уточнять период потребления указанного веса (сут, неделя, месяц, год)

12. Потребляете ли Ваша семья грибы? нет _ да_

Грибы потребляют

чел.

Опрашиваемый

%

прошлый сезон
1-я группа грибов (моховики, маслята, польский гриб, козлята), %*			2-я группа грибов (подберезовики, подосиновики, белые, лисички, сыроежки, рядовки), %*				3-я группа грибов (опята, сморчки, дождевики, шампиньоны), %*
Собрано, кг	из них	употреблено сразу, кг		зажарено впрок, л	соленья, л	маринады, л		сухие, кг	съели, %
					Заготовки закончились				мес./назад
текущий сезон
1-я группа грибов (моховики, маслята, польский гриб, козлята), %*			2-я группа грибов (подберезовики, подосиновики, белые, лисички, сыроежки, рядовки), %*				3-я группа грибов (опята, сморчки, дождевики, шампиньоны), %*
Собрано, кг	из них	употреблено сразу, кг		зажарено впрок, л	соленья, л	маринады, л		сухие, кг	съели, %

______________________________

* указать долю группы потребленных грибов; сумма долей по трем группам грибов должна составлять 100%.

13. Потребляете ли Ваша семья лесные ягоды? нет _ да_

Ягоды потребляют

чел.

Опрашиваемый

%

прошлый сезон
1-я группа ягод (брусника, клюква), %*			2-я группа ягод (черника), %*			3-я группа ягод (малина, голубика, земляника), %*
Собрано, кг	из них	употреблено сразу, кг		варенье, л	компоты, л		сухие, кг		съели, %
				Заготовки закончились						мес./назад
текущий сезон
1-я группа ягод (брусника, клюква), %*			2-я группа ягод (черника), %*			3-я группа ягод (малина, голубика, земляника), %*
Собрано, кг	из них	употреблено сразу, кг		варенье, л	компоты, л		сухие, кг		съели, %

______________________________

* указать долю группы потребленных ягод; сумма долей по трем группам ягод должна составлять 100%.

14. Потребляете ли Ваша семья мясо дичи или диких животных? нет _ да_

Мясо дичи и диких животных потребляют

чел.

Опрашиваемый

%

текущий сезон			прошлый сезон
Дичь или дикие животные	шт.	кг	Дичь или дикие животные	шт.	Кг

_____________________________________________________________

ФИО лица, проводившего опрос, должность, наименование организации