Приложение 1. Опросная карта (дети, внешнее облучение)

Приложение 1

ОПРОСНАЯ КАРТА (ДЕТИ, ВНЕШНЕЕ ОБЛУЧЕНИЕ)

Дата проведения опроса: __________ Карта N ________

Район, сельсовет: _________________________________________________

Населенный пункт: _________________________________________________

ФИО: ____________________________________________________________

Дата рождения: ___________________ Пол: м ж _

Адрес проживания _________________________________________________

Характеристика места проживания:

Материал стен - дерево/кирпич/смешанный     Этаж _________

Тип покрытия вне помещения: асфальт/грунт

Посещение детского учреждения детсад/школа/интернат/___________________

Характеристика детского учреждения:

Материал стен - дерево/кирпич/смешанный     Этаж _________

Тип покрытия вне помещения: асфальт/грунт

Посещает ли ребенок школу - да/нет

Посещает ли ребенок детский сад - да/нет

Средняя продолжительность пребывания (часов в сутки):

лето, будние дни
(школьники не посещают школу; дошкольники могут посещать детский сад)

- внутри НП в жилом помещении ____;

- внутри НП (в детсаде) ____;

- внутри НП вне помещения: огород ____; сад ____; детская площадка ____; улица ___;

- вне НП: пахота ___, целина ___, дорога ___; лес ____;

лето, выходные дни
(школьники не посещают школу; дошкольники могут посещать детский сад)

- внутри НП в жилом помещении ____;

- внутри НП вне помещения: огород ____; сад ____; детская площадка ____; улица ___;

- вне НП: пахота ___, целина ___, дорога ___; лес ___;

весна-осень-зима, будние дни
(школьники посещают школу; дошкольники могут посещать детский сад)

- внутри НП в жилом помещении ____;

- внутри НП (в школе, в детсаде) ____;

- внутри НП вне помещения: огород ____; сад ____; детская площадка ____; улица ___;

- вне НП: пахота ___, целина ___, дорога ___;

весна-осень-зима, выходные дни
(школьники посещают школу; дошкольники могут посещать детский сад)

- внутри НП в жилом помещении ____;

- внутри НП вне помещения: огород ____; сад ____; детская площадка ____; улица ___;

- вне НП: пахота ___, целина ___, дорога ___; лес ___;

Примечание: При ответах на вопросы ненужное вычеркивать. Количество часов в сутках равно 24!!!

Под "школой" подразумевается любое учебное заведение для детей группы "учащиеся"

_________________________________________________________________

ФИО лица, проводившего опрос, должность, наименование организации