Приложение 2. Опросная карта (дети, внутреннее облучение)

Приложение 2

ОПРОСНАЯ КАРТА (ДЕТИ, ВНУТРЕННЕЕ ОБЛУЧЕНИЕ)

1. Опросная карта взрослого члена семьи

Дата проведения опроса: __________ Карта N ________

Район, сельсовет ___________________ Населенный пункт: ______________

1. ФИО __________________________ 2. Адрес _______________________

3. Состав семьи: _____________ чел.

Члены семьи	Опрашиваемый	2-й чл.с.	3-й чл.с.	4-й чл.с.	5-й чл.с.
Фамилия	-
Имя	-
Отчество	-
Пол	м ж	м ж	м ж	м ж	м ж
Год рожд.
Профессия*
Место работы
посещение ДУ**		да нет	да нет	да нет	да нет
Вес, кг
Q, нКи

______________________________

* - профессия или соц.статус

** - отмечается только для детей: посещает ли ребенок школьное/дошкольное учреждение?

4. Наличие в хозяйстве: огорода коровы__ козы__ свиньи__ птицы___ кроликов___

5. Особенности содержания молочного скота:

Добавляете ли в корм скоту феррацин?			да_ нет_ нерегулярно_
Выпас скота	коллективно_ отдельно_	луг _ лес_ пойма реки_ болото _ другое место _____________
Заготовка сена	луг_ лес_ пойма реки_ болото другое место _____

6. Особенности потребления пищевых продуктов местного происхождения, кг/год:

Пищевые продукты	Семья	Источник	Примечание
Свинина
Говядина
Мясо птицы дом.
Молоко коровье
Молоко козье
Сколько дней в году молоко не потребляют?
Картофель
Рыба речная
Рыба озерная

7. Личное потребление пищевых продуктов местного происхождения

(в доле от семейного потребления или по весу):

Члены семьи	Опрашиваемый	2-й чл.с.	3-й чл.с.	4-й чл.с.	5-й чл.с.
Свинина
Говядина
Мясо птицы дом.
Молоко коровье
Молоко козье
Картофель
Рыба речная
Рыба озерная

8. Потребляет ли Ваша семья грибы? да нет

прошлый сезон
1-я группа грибов (моховики, маслята, польский гриб, козлята), %*			2-я группа грибов (подберезовики, подосиновики, белые, лисички, сыроежки, рядовки), %*						3-я группа грибов (опята, сморчки, дождевики, шампиньоны) , %*
Собрано, кг	употреб-лено сразу, кг	заготов-лено, кг		из них	консервированные**, л (кг)		из консерв. употреблено, л (кг)			сухие, кг	из сухих употреблено, кг
текущий сезон
1-я группа грибов (моховики, маслята, польский гриб, козлята), %*			2-я группа грибов (подберезовики, подосиновики, белые, лисички, сыроежки, рядовки), %*						3-я группа грибов (опята, сморчки, дождевики, шампиньоны) , %*
Собрано, кг	употреб-лено сразу, кг	заготовленно, кг		из них		консервированные**, л (кг)		из консерв. употреблено, л (кг)		сухие, кг	из сухих употреблено, кг

______________________________

* указать долю группы потребленных грибов; сумма долей по трем группам грибов должна составлять 100%.

** консервированные - законсервированы впрок (соленья, маринады, заморозка); сухие - высушенные впрок (для "сухих" указывать сухой вес)

Личное потребление грибов (в %% от семейного потребления):

	Опрашиваемый.	2-й чл.с	3-й чл.с.	4-й чл.с.	5-й чл.с.
прошлый сезон
текущий сезон

9. Потребляет ли Ваша семья лесные ягоды? да нет

	Собрано, кг	из них	1-я группа ягод (брусника, клюква), кг	упо-треб-лено, кг	2-я группа ягод (черника), кг	упо-треблено, кг	3-я группа ягод (малина, голубика, земляника), кг	упо-треб-лено, кг
прошлый сезон
текущий сезон

Личное потребление ягод (в %% от семейного потребления):

	Опрашиваемый.	2-й чл.с	3-й чл.с.	4-й чл.с.	5-й чл.с.
прошлый сезон
текущий сезон

10. Потребляет ли Ваша семья мясо дичи или диких животных? да нет

текущий сезон			прошлый сезон
Дичь или дикие животные	шт.	вес, кг	Дичь или дикие животные	шт.	вес, кг

Личное потребление мяса дичи и диких животных (в %% от семейного потребления):

	Опрашиваемый.	2-й чл.с	3-й чл.с.	4-й чл.с.	5-й чл.с.
прошлый сезон
текущий сезон

________________________________________________________________

ФИО лица, проводившего опрос, должность, наименование организации

2. Опросная карта на ребенка
(по данным опроса взрослого члена семьи)

Дата проведения опроса: __________ Карта N ______

Район, сельсовет ___________________ Населенный пункт: _______________

1. ФИО ________________________________ 2. Адрес __________________

3. Год рождения ___________ 4. Масса тела (кг): __________ 5. Пол: м_ ж_

6. Посещение ДУ*: да нет Детское учреждение ________________________

7. Питание вне дома**:     Дней в году ___________

Доля в суточном рационе: общепит _______%, домашние продукты _______%

8. Результаты радиометрии тела:

Прибор		Примечание
Активность, нКи (Бк)

9. Потребление пищевых продуктов местного происхождения, кг/год

Пищевые продукты		Потребление	Источник
Мясо	Свинина
	Говядина
	Мясо птицы дом.
Рыба	Речная
	Озерная
Молочные продукты	Молоко коровье
	Молоко козье
	Сколько дней в году молоко не потребляет ______________________
Картофель

10. Потребляет ли ребенок грибы? нет_ да_

Доля в рационе семьи

%

Ел ли он грибы в этом году? нет_ да_ Сколько? _____________, кг

11. Потребляет ли он лесные ягоды? нет_ да_

Доля в рационе семьи

%

Ел ли ребенок ягоды в этом году? нет_ да_ Сколько? _____________, кг

12. Потребляет ли он мясо дичи? нет_ да_

Доля в рационе семьи

%

Ел ли он дичь в этом году? нет_ да_ Сколько? __________________, кг

______________________________________________________________

ФИО лица, проводившего опрос, должность, наименование организации

3. Опросная карта для органов исполнительной власти
(администрации населенного пункта)

Дата проведения опроса: __________

Район, сельсовет __________________ Населенный пункт: ______________

Общая характеристика НП:

- численность населения в НП __________________________________;

- численность детского населения по возрастным группам:

в возрасте 1-6 лет: _______ (из них: посещают ДУ*__, не посещают ДУ _____ );

в возрасте 7-14 лет _____________, в возрасте 15-17 лет _________________

- численность населения, проживающего: в деревянных 1-эт. домах ___________, в каменных 1-эт. домах _______________, в многоэтажных домах _______________

- Рацион питания детей данного НП в дошкольных учреждениях, кг:

Продукты	Местного производства	Привозные
молоко
мясо: - говядина - свинина
рыба
картофель
овощи в том числе:
фрукты
грибы
ягоды

- Рацион питания детей данного НП в школьных учреждениях, кг:

Продукты	Местного производства	Привозные
молоко
мясо: - говядина - свинина
рыба
картофель
овощи в том числе:
фрукты
грибы
ягоды

- Рацион питания детей данного НП в интернатах, кг:

Продукты	Местного производства	Привозные
молоко
мясо: - говядина - свинина
рыба
картофель
овощи в том числе:
фрукты
грибы
ягоды

Рацион питания детей данного НП в* ________________________, кг:

Продукты	Местного производства	Привозные
молоко
мясо: - говядина - свинина
рыба
картофель
овощи в том числе:
фрукты
грибы
ягоды

_____________________________________________________________

ФИО лица, проводившего опрос, должность, наименование организации

______________________________

* - детское учреждение

** - заполняется при регулярном посещении детского учреждения

*** - заполнятся название для иного типа детского учреждения