Приложение N 1. Талон амбулаторного пациента

Приложение N 1
к Положению о проведении мониторинга
доступности и качества оказания
медицинской помощи и лекарственного
обеспечения в период тестовых соревнований
и проведения XXII Олимпийских зимних игр
и XI Паралимпийских зимних игр 2014 г. в г. Сочи,
утв. приказом Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 31 мая 2011 г. N 449

 

                                                                           Форма 025/у-О

 

                                                                   утверждена приказом Министерства

                                                                    здравоохранения и социального

                                                                    развития Российской Федерации

                                                                      от_______________N ______

 

                                   Талон амбулаторного пациента

 

                                                                        /-----------\     /-------\

N регистрационной карты _______________ Дата обращения Время обращения  | | | | | | |     | | | | |

                                                                        \-----------/     \-------/

Ф.И.О. ___________________________________________________________________      Жен - 1, Муж - 2

      /-----------\

Дата  | | | | | | |  рождения. Гражданство___________________ Тип аккредитации пациента_____________

      \-----------/

 

1 Спортивная дисциплина/вид спорта: 1 - горные лыжи; 2 - лыжные гонки; 3 - прыжки на лыжах с трамплина;

4 - лыжное двоеборье; 5 - фристайл; 6 - сноуборд; 7 - скоростной бег на коньках; 8 - фигурное катание;

9 - шорт-трек; 10 - биатлон; 11 - бобслей; 12 - скелетон; 13 - санный спорт; 14 - хоккей на льду;

15 - керлинг; 16 - следж-хоккей на льду; 17 - кёрлинг на колясках.

 

 2 Вид соревнования/программы ___________ 3 Класс (для паралимпийских спортсменов) _______________

 

 4 Наименование олимпийского объекта, где расположено медицинское учреждение _____________________

 

 5 Наименование медицинского учреждения/бригады скорой медицинской помощи

/--------------------------------------------------------------------------------------------------

|6 Вид обращения:1 - первичное; 2 - повторное.

 

 7 Повод обращения: 1 - заболевание; 2 - травма.

|--------------------------------------------------------------------------------------------------

 8 Характер обращения: 1 - самостоятельное; 2 - вызов врача к месту проживания/пребывания; 3 -

 вызов врача на спортивный объект; 4 - направлен поликлиникой Олимпийской деревни; 5 - направлен

 специалистом НОК/НПК.

|--------------------------------------------------------------------------------------------------|

 9 Где появились симптомы: 1 - в стране постоянного проживания, 2 - по дороге на Игры; 3 - в

 городе Сочи; 4 - в месте временного проживания; 5 - на тренировочном объекте; 6 - на спортивном

 объекте.

|-------------------------------------------------------------------------------------------------\

|10 Дата             /-----------\                                     | | | | |                  |

|травмы/заболевания  | | | | | | |           Время травмы/заболевания  \-------/                  |

|                    \-----------/                                                                |

|-------------------------------------------------------------------------------------------------/

 11 Причина травмы: - 1 - занятие спортом; 2 - неисправность спортивного оборудования/оснащения, 3

 - покрытие игрового поля; 4 - оснащение игрового поля 5 - столкновение с другим спортсменом; 6 -

|погодные условия; 7 - прочие.

|--------------------------------------------------------------------------------------------------

|12 Заинтересованные органы и системы: 1 - стопа; 2 - гинекология; 3 - гастроэнтерология; 4 - в

|процессе уточнения, 5 - травма брюшной полости, 6 - лодыжка, 7 - предплечье, 8 - грудная клетка,

|9 - голова; 10 - локоть; 11 - отоларингология; 12 - влияние факторов окружающей среды; 13 - глаза;

|14 - паховая область; 15 - инфекционные заболевания; 16 - голень; 17 - костно-мышечная система;

|18 - смешанный; 19 - шея; 20 - неврология; 21 - другие системные заболевания; 22 - таз/спина; 23

|- кисть; 24 - водно-электролитный баланс/эндокринология; 25 - плечевой сустав; 26 -

|гематология/ревматология; 27 - колено; 28 - плечо; 29 - запястье.

|--------------------------------------------------------------------------------------------------

|13 Диагноз                                                           код МКБ    |  |  |  |  |  |  |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------|

|14 Освобождение от тренировки и/или соревнования на        дней

 

|--------------------------------------------------------------------------------------------------|

 15 Вид обследования: 1 - УЗИ; 2 - МРТ/КТ; 3 - лабораторная диагностика: 4 - рентгенологическое

 исследование; 5 - гистологическое исследование.

 

|--------------------------------------------------------------------------------------------------|

 16 Вид лечения: 1 - физиотерапия/реабилитация; 2 - массаж; 3 - мануальная терапия; 4 -

 иглорефлексотерапия; 5 - функциональная иммобилизация; 6 - стоматологический; 7 - медикаментозный;

 8 - хирургический.

/--------------------------------------------------------------------------------------------------\

|17 Дата окончания лечения      | | | | | | |                                                      |

|                               \-----------/                                                      |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------|

 18 Исход обращения 1 - выздоровел; 2 - направлен к лечащему врачу по месту жительства; 3 - выписан;

 4 - направлен на стационарное лечение; 5 - находится под наблюдением в поликлинике Олимпийской

 деревни; 6 - направлен в городскую поликлинику; 7 - направлен в поликлинику Олимпийской деревни;

 8 - направлен к медицинскому специалисту НОК/НПК; 9 - оказана помощь на месте; 10 - отказался от

 госпитализации; 11 - смерть.

|--------------------------------------------------------------------------------------------------|

 19 Куда направлен для дальнейшего лечения /обследования (в произвольной форме)

---------------------------------------------------------------------------------------------------

 20 Вид транспортировки: 1 - скорая медицинская помощь; 2 - немедицинский транспорт; 3 - санитарный

 вертолет; 4 - самостоятельно.

 

 Ф.И.О. лечащего врача _______________________ Специальность лечащего врача ______________________